شيوه‌هاى نوين درمان سرطان
نكته
هنگامى كه بر آگاهى هاى روز افزون دانشمندان از دستگاه ايمنى بدن، وظايف بيشمار خرد و كلان و عوامل دخيل در آن _ به ويژه از نقطه نظر مولكولى- دقت بيشترى بنماييم، اين ميدان از پژوهش، بيش از پيش اهميت حياتى خود را نشان مى دهد. البته از اين منظر در مورد سرطان، داستان پيچيده تر و برخورد اساسى با آن دشوارتر به نظر مى رسد. زيرا در سرطان به عنوان يك بيمارى ژنتيكى عامل هاى بيمارى زا در واقع همان سلول هاى سركش آدمى هستند كه از موارد استثنايى كه بگذريم در برابر عامل هاى دستگاه ايمنى _ پادتن ها و گويچه هاى سفيد خون- از خود مقاومت نسبى نشان مى دهند. هر چند كه بسيارى از تومورها، پادگن هايى غيرطبيعى مى سازند، (كه مى توان آنها را كمابيش در شمار مواد بيگانه براى بدن به حساب آورد و انتظار مى رود كه مورد حمله عوامل دستگاه ايمنى قرار گيرند)، اما از آنجا كه ريشه درونى دارند، پاسخ دستگاه ايمنى، در مبارزه بدن با خودش، پاسخى ضعيف محسوب مى شود.
«در مسير درمان سرطان، دانشمندان در حال صعود از پله هاى ترقى هستند. ما در دورانى سرشار از وعده هاى بزرگ به سر مى بريم.»
دكتر فيليپ لوينگستن
• درمان هاى تركيبى
از هنگام تشخيص اوليه، اكثر تومورهاى سفت را مى توان روى ميزان و وسعت پيشرفت آنها رده بندى كرد. به طور معمول، تومورهاى كوچك را كه به گره هاى لنفى يا ديگر نقاط دور گسترش نيافته اند، تومورهاى مرحله يك مى نامند. تومورهاى مرحله دو و مرحله سه پيشرفته بوده، اندازه اى بزرگتر داشته و به گره هاى لنفى فراوانى توسعه يافته اند. تومورهاى مرحله چهار از نقطه نظر پيشرفت به نقطه اى رسيده اند كه در نقاط ديگر بدن، به سهولت مى توان متاستاز آنها را مشاهده كرد.
پزشكان از شيوه هاى جراحى يا پرتودرمانى براى نابودى تومورهاى مراحل اوليه و در محل هاى نخستين و در صورت ضرورت در گره هاى لنفى مجاور آنها استفاده مى كنند. اگر چه درمان سرطان هاى مراحل بينابينى، اغلب نسبتاً موفقيت آميز است اما در شمار زيادى از مبتلايان به دليل عدم امكان برداشت تمام سلول هاى تومورى، تومور پس از چندى، دوباره شكل مى گيرد.
متخصصان، براى مبتلايان به مراحل بينابينى سرطان، به طور فزاينده از درمان هاى تركيبى و تعديلى متنوع استفاده مى كنند. اين شيوه از درمان، هماهنگ و منسجم، همكارى گروهى از متخصصان در ميدان هاى مختلف به ويژه سرطان شناس، جراح، آسيب شناس و راديوبيولوژيست را مى طلبد.
جراحى يا پرتودرمانى و به دنبال آن شيمى درمانى، معمولى ترين شيوه از درمان هاى تركيبى سرطان محسوب مى شود. در حال حاضر، درمان سرطان پستان احتمالاً بهترين نمونه از اين شيوه درمان است. برداشت تومور همراه با مختصرى از بافت هاى پيرامونى آن توسط جراحى (روشى كه به نام Lumpectomy خوانده مى شود) همراه با پرتودرمانى و دارو درمانى، ضمن آنكه ميزان پيشرفت درمان سرطان پستان را به طرز قابل توجهى بهبود بخشيده است، در اكثر موارد برداشت پستان را غيرضرورى كرده است. راهكارهاى مشابه، درمان سرطان كولوكتال و شمارى از سرطان هاى استخوان و بافت هاى نرم را نيز ارتقا داده است.
در شكل جديدترى از درمان هاى تركيبى و تعديلى كه القاى شيمى درمانى (Induction chemotherapy) ناميده مى شود، شيوه عمل به اين صورت است كه ابتدا شيمى درمانى و در پى آن جراحى و پرتودرمانى مورد استفاده قرار مى گيرد. اين روش به متخصصان امكان مى دهد تا با مشاهده سرعت كوچك شدن و تحليل رفتن تومور اوليه، اثر بخشى داروها را ارزيابى كنند.
شيمى درمانى القايى امكان درمان سلول هاى تومورى را كه در سراسر بدن گسترش يافته اند (Systemic micrometastases)و با احتمال فراوان، در اوايل رخداد متاستاز ارائه كرده است. در برخى موارد، اين شيوه موجب كاهش يا حتى حذف عمل جراحى جهت برداشت اندام مورد نظر شده است. براى نمونه، مبتلايان به سرطان هاى پيشرفته سر و گردن كه به شيوه سنتى (توسط روش هاى جراحى و پرتودرمانى)، مورد درمان قرار مى گيرند، اغلب درمان نمى شوند و مواردى هم كه زنده مى مانند، قادر به تكلم نيستند. در صورتى كه شيمى درمانى القايى و در پى آن پرتودرمانى مى تواند علاوه بر ميزان ماندگارى مشابه، مشكل مورد اشاره روش سنتى را نيز نداشته باشد. شيمى درمانى القايى براى درمان موفقيت آميز سرطان هاى ريه و مثانه مورد استفاده قرار گرفته است و در مورد مثانه، اغلب نيازى به برداشت آن نيست.
هورمون درمانى القايى و در پى آن پرتودرمانى يا جراحى، نيز به ميزان بالايى در درمان سرطان پروستات موثر است.
هورمون درمانى، نوع ديگرى از دارو درمانى است كه براى سرطان هاى مشخص مشتمل بر غده هاى پستان و پروستات كه توسط هورمون هاى جنسى تنظيم مى شوند، كاربرد دارد. اين شيوه، گاهى غيرموثر است زيرا تومورهاى پستان و پروستات مى توانند واجد شمارى از سلول هاى مستقل از هورمون باشند و در نتيجه بى اعتنا به نقش درمانى هورمون، به رشد بى رويه خود ادامه دهند.
شيمى درمانى يا هورمون درمانى را مى توان همزمان با جراحى يا پرتودرمانى نيز به كاربرد. اين روش كه به شيمى _ پرتودرمانى توامان، (Concomitant Chemoradiotherapy)شناخته مى شود، براى درمان تومورهايى كه به هر يك از روش هاى جراحى يا پرتودرمانى به تنهايى، پاسخ ضعيفى مى دهند (مشتمل بر تومورهايى كه به احتمال بسيار زياد زنده مانده يا از پيش، متاستاز داده اند)، از ارزش ويژه اى برخوردار است. به طور نمونه، درمان سرطان مرى با اين شيوه از درمان _ و در مقايسه با روش پرتودرمانى به تنهايى - به مراتب موفقيت آميزتر بوده است. اضافه شدن شيمى درمانى در اين موارد، احتمال برگشت دوباره سرطان به آن ناحيه يا توسعه در برخى از اندام هاى ديگر را كاهش مى دهد.
• ايمنى درمانى
در زمينه درمان سرطان، دانشمندان به طور مستمر و فزاينده براى بيش از سه دهه پيرامون ايمنى درمانى يا واكسن درمانى تلاش كرده اند. از آنجا كه ايمنى يك واكنش سيستميك است، از توان بالقوه براى حذف تمام سلول هاى سرطانى در بدن فرد مبتلا برخوردار است. مشكل مهم در اين روش، آن است كه سيستم ايمنى همواره قادر به تشخيص سلول هاى سرطانى و حمله به آنها نيست. در واقع، بسيارى از تومورها ترتيبى مى دهند تا از تعقيب ايمنى، مخفى و در امان بمانند. لازم به ذكر است پژوهش هاى اخير در ايمنى شناسى پايه، ابزارهايى را در دسترس قرار داده است كه به كمك آنها بتوان اينگونه سرطان ها را از وضعيت مخفى در آورد. به طور ويژه، هم اكنون اين امكان وجود دارد كه با برچسب دار كردن سلول هاى سرطانى توسط ژن هاى مشخص، اين سلول ها در معرض مشاهده سيستم ايمنى قرار گيرند. در چنين شرايطى، سيستم ايمنى در اكثريت موارد مى تواند حتى سلول هاى سرطانى را كه برچسب دار نشده اند، شناسايى كند. از جمله راهبردهاى ژن درمانى كه در سطح وسيعى مورد آزمون قرار گرفته است تعديل سلول هاى سرطانى فرد مبتلا با ژن هاى رمزدهنده سيتوكين ها (Cytocins) است.
روش كار به اين ترتيب است كه ابتدا سلول هاى تومورى فرد مبتلا برداشت مى شود و سپس به درون آنها ژن هاى سازنده سيتوكين ها (مانند اينترلوكين -۲ عامل رشد سلول (Interleukin-2=IL2) يا فعال كننده سلول دارينه اى (Dendrita) به نام عامل تحريك كننده كلنى گرانولوسيت- ماكروفاژ (CGMCSF) وارد مى شود. در مرحله بعد، سلول هاى تومورى تغيير يافته به پوست يا ماهيچه فرد مبتلا - جايى كه با ترشح سيتوكين ها توجه سيستم ايمنى را جلب كنند- برگشت داده مى شود. به لحاظ نظرى، سلول هاى تغييريافته در محل قرار گرفته، بايد به شكلى شديد، فعاليت سيستم ايمنى را موجب شوند.
به علاوه، سلول هاى فعال شده كه اينك به سلول هاى سرطانى تغيير يافته اند، بتوانند با گردش در سراسر بدن تومورهاى ديگرى را مورد حمله قرار دهند. در موارد مشخصى، مشاهده شده است كه واكسن هاى تومورى، ظاهراً ژن هاى تعديل يافته سيستم ايمنى را در حضور سرطان، بيدار مى كنند. اگر چه كه عمده اين مشاهدات بالينى، هنوز در سطح مقدماتى است. در اكثر موارد، پاسخ هاى مبتلايان به اين درمان ها، به طور دقيق با پاسخ هاى درمان هاى مرسوم، مقايسه نشده است. به علاوه، الگوى پاسخ قابل پيش بينى نبوده و از تومورى به تومورى ديگر و حتى در بين مبتلايان به سرطان مشخصى، تفاوت نشان داده است.
سيتوكين ها (ياهورمون هاى تنظيم كننده دستگاه ايمنى بدن) در اواخر دهه ،۱۹۷۰ كشف شدند و از جمله نوعى سيتوكين به نام اينتركولين ۲ كشف شد كه دستگاه ايمنى بدن از آن براى تكثير گويچه هاى سفيد استفاده مى كند. پژوهشگران ژن هاى مربوط بهIL-۲ و عامل نكروز تومورى (Tumor Necrosis Factorت= TNF) را با سلول هاى تومور بيمار تركيب كرده و دوباره آنها را به بدن بيمار تزريق مى كنند.
• واكسن هاى ضد سرطان
در روش هاى ايمنى مبارزه با سرطان، اگر پژوهشگران بتوانند با استفاده از روش هاى صحيح، پادگن هاى دقيق مربوط به هر تومور را توليد كنند، مبارزه اساسى با سرطان و پيشگيرى از ايجاد تومورهاى ثانوى به پيشرفت قابل ملاحظه اى دست خواهد يافت. البته مى دانيم كه ساليان طولانى است كه به كمك واكسن ها، وارد كردن شكل هاى بى ضرر اما قابل تشخيص پادگن ها به بدن افراد و قرار دادن آنها در معرض دستگاه ايمنى بدن، خطر بسيارى از بيمارى ها مانند آبله، آدمى را تهديد نمى كند. اما سرطان، با عنايت بر ماهيت پيچيده آن چيز ديگرى است و تهيه واكسن موثر بر عليه آن، كار ساده اى به حساب نمى آيد. هر چند كه پژوهشگران واكسن هاى متعدد احتمالى سرطان را آزمايش كرده اند و موفقيت قابل ملاحظه اى را به دست نياورده اند اما در هر حال با اميدوارى به راه خود ادامه داده اند. به قول دكتر فيليپ لوينگستن از مركز سرطان شناسى مموريال اسلون كترينك در نيويورك: «دانشمندان، در اين دانش در حال صعود از پله هاى ترقى هستند. ما در دورانى سرشار از وعده هاى بزرگ به سر مى بريم.» دكتر دونالد مورتون از مؤسسه سرطان جان وين در سانتامونيكاى كاليفرنيا، بيش از سه دهه از عمر خود را صرف تهيه واكسن براى مبتلايان به ملانوم كرده است. اگر چه شكل اصلاح شده واكسن مورتون، براى ده ها بيمار مورد استفاده قرار گرفته است در مجموع چندان اميدواركننده نبوده است، اما در مواردى نتايج بسيار نويد بخش بوده است.
شناسايى و تعيين دقيق تاثير يكايك پادگن هاى تومورى بر دستگاه ايمنى فرد، از جمله مهمترين چالش هاى موجود در طراحى واكسن درمانى هاى مطلوب به حساب مى آيد. تلاش در اين راستا به سرعت در حال انجام است. اكثريت بالايى از متخصصان سرطان هاى گوناگون نيازمند واكسن هاى متفاوت هستند. هرچند كه معدودى از پژوهشگران تصور مى كنند كه سلول هاى سرطانى پادگنى دارند كه مخرج مشترك آنها به حساب مى آيد، نظريه اى كه البته طرفداران فوق العاده اندكى دارد.
طراحى واكسن هاى ملانوم تركيبى و آزمايش آن روى حيوانات الگو پاسخ ايمنى شديدى را برانگيخته و موفقيت آميز بوده است.
ملانوم كه با روش هاى معمول غيرقابل درمان است، سلول هاى آن، تعدادى از پادگن هاى متمايز را از خود نشان مى دهند و براى ايمنى درمانى، سرطان مناسبى است. هرچند كه پژوهش هاى پژوهشگران در زمينه واكسن درمانى، تنها به اين سرطان محدود نبوده و شمارى ديگر از سرطان ها را نيز شامل مى شود، كه از جمله آن واكسن اسپرينگر است كه توسط دكتر اسپرينگر براى سرطان پستان طراحى شده است و تا كنون استفاده از آن در شمارى از بيماران موفقيت آميز بوده است.
با وجود آنكه تومورها از بافت هاى بدن مشتق مى شوند، پادگن هاى حاصله از سلول هاى تومورى، براى سيستم ايمنى به عنوان مولكول هاى بيگانه شناخته مى شود و سيستم ايمنى مى تواند اين سلول ها را شناسايى كرده، از رشد آنها جلوگيرى كرده يا آنها را از بين ببرد. اين نوع ايمنى، ايمنى سلولى خوانده مى شود. در اين راستا، به منظور افزايش پاسخ هاى ايمنى ميزبان به تومورها و ابداع شيوه اى مناسب براى درمان سرطان، پژوهش هاى مهمى در ايمنى شناسى و سرطان شناسى صورت گرفته يا در دست انجام است، كه استفاده از واكسن ها از جمله راهكارهاى مهم براى درمان سرطان به حساب مى آيد.
القاى يك پاسخ سيستميك توسط واكسن در برابر سلول تومور، از مهمترين نكات بالينى درباره واكسن هاى ضدتومورى است. اما مشكل عمده در مسير طراحى اين واكسن ها آن است كه اكثر تومورها توان توليد پادگن هاى فراوان و متنوع را دارا هستند كه هنوز به طور كامل شناخته نشده اند. هنگامى كه سيستم ايمنى يك جانور با پادگن جديدى مواجه مى شود، به تمام سطح پادگن پاسخ داده نمى شود، بلكه تنها به شاخص هاى ويژه اى از پادگن واقع در نواحى مشخصى از سطح آن كه اپى توپ (epitop) ناميده مى شود، پاسخ داده مى شود، از آنجا كه يك پروتئين پادگنى مى تواند داراى اپى توپ هاى متعددى باشد، تشكيل پادتن هاى مختلف را القا مى كند. در كاربردهاى فراوانى كه پادتن ها دارند، در اختيار داشتن يك گونه منفرد از پادتن ضرورى است.
چنين پادتن هايى، مونوكلونال (Monoclonal antibody) يا به اختصار AMB خوانده مى شوند و توسط فناورى هيبريدوما (hybridoma) به راحتى مى توان آنها را به طور خالص توليد كرده و در زمينه هاى متعدد از كيت هاى تشخيص گرفته تا درمان سرطان و تخليص پروتئين به كاربرد.
MAB ها به دليل اختصاصى بودن، خلوص بالا، سازگارى، يكنواختى و سرعت در سطح گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند. اگر چه كه توليد گويچه هاى سفيد از بين برنده تومورها، پرتودرمانى جهت گيرى شده يا شليك پادتن هاى راديواكتيو به عنوان «گلوله جادويى» به سلول سرطانى و انهدام آنها، و تهيه واكسن كارآمد براى تحريك دستگاه دفاعى بدن به منظور شناسايى دقيق سلول هاى سرطانى و نابودى آنها، از راهكارهاى جدى در درمان سرطان محسوب مى شوند، اما هم اينك و در عمل، ايمنى درمانى سرطان با چالش هايى متعدد مواجه است، اگرچه چشم انداز آن بسيار نويدبخش است.
در يك جمع بندى كوتاه آنچه به روشنى مى توان گفت آن است كه بشر در آستانه وارد شدن به عصر جديدى از درمان سرطان قرار دارد، به ويژه كه در دهه هاى آينده، در ميدان مبارزه با سرطان، به ويژه با استفاده از روش هاى ژنتيك مولكولى، ايمنى درمانى نيز به نوبه خود چهره پزشكى را دگرگون خواهد ساخت. هر چند كه به دلايل متعددى ژن درمانى نيز، از اميدهاى اساسى درمان سرطان محسوب مى شود كه انشاءالله در نوشتار مستقلى بيشتر به جزئيات و چشم انداز آن خواهيم پرداخت.