فلسفة پزشكي

احمدرضا همّتي‌مقدم

چکيده

تاريخ تأملات فلسفي در موضوعات پزشكي پيشينه‌اي به اندازة پزشكي و فلسفه دارد. در هر عصري متفكرين منتقد هم در پزشكي و هم در فلسفه درصدد فهم سطوحي از پزشكي و عمل آن بودند كه از طريق روش‌شناسي خود پزشكي بدست نمي‌آمد. در اين سال‌ها (مخصوصاً در اين سي سال اخير) مباحثي مطرح شده بر اين مبنا كه آيا حوزه‌اي مناسب از پژوهش و تحقيق به نام فلسفة پزشكي (philosophy of medicine) وجود دارد و يا مي‌تواند وجود داشته باشد؟ و اگر وجود دارد چه مباحثي را شامل مي‌شود؟ و يا خود حوزه‌اي مجزا است يا شاخه‌اي از فلسفة علم است؟ ارتباط اين حوزه با قلمرو تكوين‌يافتة اخلاق پزشكي چيست؟ اين سؤالات و سؤالاتي نظير آن تا سال‌ها محور عمدة مباحث پيرامون «فلسفة پزشكي» بود و اگر چه تا به امروز اجماعي در اين زمينه حاصل نشده اما متفكرين مختلف هر يك با تعريفي از اين رشته ساختاري را براي آن مشخص كرده‌اند. فلسفه پزشکي را مي‌توان کاربردي ترين نوع فلسفه‌هاي مضاف دانست، چون مفاهيمي که در آن مورد بررسي قرار مي‌گيرد به‌طور کامل تمام حوزه‌هاي اجتماعي، اقتصادي و سياسي جامعه را در بر مي‌گيرد. اين مقاله به بررسي تاريخ و موضوعات مهم اين رشته مي پردازد.

واژگان کليدي :

فلسفه پزشکي، اخلاق پزشکي، هنجارگرايي، ناهنجارگرايي، معرفت‌شناسي پزشکي.

تاريخ تأملات فلسفي در موضوعات پزشكي پيشينه‌اي به اندازة پزشكي و فلسفه دارد. در هر عصري متفكران منتقد، هم در پزشكي و هم در فلسفه درصدد فهم سطوحي از پزشكي و عمل آن بودند كه از طريق روش‌شناسي خود پزشكي به دست نمي‌آمد. در اين سال‌ها (به‌ويژه در سي‌سال اخير) مباحثي مطرح شده بر اين مبنا كه آيا حوزه‌اي مناسب از پژوهش و تحقيق به نام فلسفة پزشكي (philosophy of medicine) وجود دارد يا مي‌تواند وجود داشته باشد، و اگر وجود دارد چه مباحثي را شامل مي‌شود، و يا خود حوزه‌اي مجزا است يا شاخه‌اي از فلسفة علم است؟ ارتباط اين حوزه با قلمرو تكوين‌يافتة اخلاق پزشكي چيست؟ اين پرسش‌ها و پرسش‌هايي همانند آن تا سال‌ها محور عمدة مباحث مربوط به «فلسفة پزشكي» بود و اگر چه تا امروز اجماعي در اين زمينه حاصل نشده، متفكران گوناگون هر يك با تعريفي از اين رشته، ساختاري را براي آن مشخص كرده‌اند.

كتاب‌هاي بسياري دربارة گفت‌وگوي ميان فلسفه و پزشكي وجود دارد Engelhardt1984, Temkin1956, Engelhardt1995 ). ادلهّ مثبت و منفي براي اين ديالوگ ذكر شده است Pellegrino1974 ). از ديدگاهي مثبت اين واقعيت وجود دارد كه فكر و ذكر پزشكي در باره انسان و مسائل ضرور مربوط به او از قبيل «حيات»، «مرگ»، «رنج» و «بيماري» به سختي مي‌تواند از اذهان افراد نقّاد در هر عصري جدا شود و از ديدگاه منفي، تعارض‌هاي آشكار در روش‌شناسي، معرفت‌شناسي و رويكردهاي مشاهده‌اي، تجربي و‌ آزمايشگاهي در پزشكي مستلزم ژرف‌انديشي‌هاي تحليلي، انتزاعي و نظري فلسفي است. انديشه دربارة ماهيت «بيماري» (disease) و «سلامت» (Health) و اخلاق متخصصان اين حرفه و رابطه ميان اين قبيل پديده‌ها با مكتب‌هاي فلسفي رايج و متداول، به‌رغم تمام جذابيت‌ها و دلزدگي‌ها، چيزي نبوده كه پزشكان و فيلسوفان از آن دست بكشند؛ اما تا اين اواخر، اين تأملات به ندرت دربردارنده معيارهايي براي تحليل نظام‌مند و بسامان بودند تا بتوان از طريق آن‌ها يك شاخة قانوني يا زيرشاخه‌اي از فلسفه را تعريف كرد؛ اما امروزه پزشكان و فيلسوفان، گفت‌وگويي جدي را دربارة امكان وجود يا عدم وجود فلسفة پزشكي به‌صورت حوزه‌اي مشخص از پژوهش آغاز كرده‌اند.

علايق امروزي درباره مباحث فلسفة پزشكي كه انگلهارت (Engelhardt) و ارد (Erde) آن را «ظهور جديدي از مطالعه فلسفي» ناميده‌اند، ngelhardt, Erde, 1984) ) چندين خواستگاه دارد. اول اين كه علاقة دوسويه‌اي در موضوعات پزشكي بين پزشكان و فيلسوفان وجود دارد. در هر عصري، پزشكاني بوده‌اند كه مي‌خواستند ماهيت هنري كه آن‌جام مي‌دهند و پديده‌هايي را كه مشاهده مي‌كنند، دريابند و فيلسوفاني وجود داشتند كه مي‌خواستند فهم عميق‌تري از پديده‌هاي پزشكي، درباره آنچه خود پزشكي مي‌توانست فراهم آورد، به دست آورند. به‌طور قطع براي رسيدن به اين اهداف، به نظر مي‌رسد چشم‌اندازي از فلسفه هميشه ضرورت دارد. دليل دوم براي گرايش به مباحث فلسفة پزشكي، توجه شديدي است كه به اخلاق پزشكي و اخلاق ‌زيستي شده است. وقتي نظريه‌هاي پي‌درپي در حوزة اخلاق ‌پزشكي ارائه شد، نياز براي زمينه‌سازي اخلاق پزشكي مسجل شد؛ چيزي كه وراي اصول، فضيلت‌ها، سفسطه‌ها، هرمنوتيك و نظاير آن باشد. نخستين‌گام در اين زمينه‌سازي، صورتبندي نظريه‌اي دربارة فلسفة پزشكي بود؛ نظريه‌اي كه با آن بتوان نظريه‌هاي اخلاقي رقيب را در يك چارچوب مناسب قرار داد و برخي از تناقض‌هاي ميان آن‌ها را حل كرد.

عامل سوم در توجه به فلسفة پزشكي، گرايش به سمت رويكردهاي اگزيستانسيال، هرمنوتيك، پديدارشناسي و پست مدرن به اخلاق و فلسفه بود؛ اما نمي‌توان از نقش فلسفة علم در پديد آمدن چنين حوزه‌اي به سادگي گذشت. به جرأت مي‌توان گفت: بيشترين نقش را فلسفة علم به‌ويژه آراي «كوهن» داشته است كه نياز براي تعريف «پارادايمي» را در پزشكي پديد آورد. پيشرفت‌هاي روزافزون پزشكي جديد در طول قرن بيستم نيز مزيد علت بود. دستاوردهاي جديد دانش پزشكي در كاهش مرگ و مير شيرخواران و عوارض ناشي از بارداري و زايمان، مهندسي ژنتيك و كشف آنتي‌بيوتيك‌ها در تغيير نگرش ما شناخت بيماري‌ها و درمان آن‌ها تأثير بسزايي داشت. در پزشكي امروز نگرش تجربه‌گرايي (empiricism) و استفاده از روش‌هاي آماري آزمون خطا و كارآزمايي‌هاي «دوسويه‌كور»‌ (double - blind) رويكردي علمي و عيني ايجاد كرد كه در پي آن، کاميابي‌هاي درماني قابل قبولي به‌دست آمد؛ اما با تمام اين پيشرفت‌ها هنوز تعريف جامع و كاملي از «بيماري» و «سلامت» ارائه نشده است؛ در نتيجه فيلسوف - پزشكان و فيلسوفان علاقه‌مند به اين مباحث درصدد برآمدند تا حوزه‌اي را به نام فلسفة پزشكي تعريف كنند كه سرانجام به سه رويكرد گوناگون به اين رشته انجاميد كه در ادامه اين مقاله به آن‌ها پرداخته خواهد شد.

سير تاريخي فلسفة پزشكي

پيشينه تأملات فلسفي و پزشكي به عهد يونان باز‌مي‌گردد. اگر به صورت گذشته‌نگر به اين‌گونه تأملات نگريسته شود، آن‌ها را مي‌توان به صورت بخشي از فلسفة پزشكي بازشناخت؛ اگر چه فقط در قرن نوزدهم اين اصطلاح رواج يافت. دلبستگي آشكار به ادعاهاي پزشكي و نقد نظريه‌هاي آن از همان آغاز در مجموعه قوانين بقراطي وجود دارد (Engelhardt and Schaffner, 1996 ). در برخي از آثار، همانند «ادراكات» (percepts) اهميت ارتباط نظريه‌پردازي پزشكي با تجربه واقعي به چالش خوانده شده كه بازتاب‌دهندة فلسفة آن دوران است. (ibid) از زمان قوانين بقراطي تا قرن نوزدهم، پزشكي رايج و غالب، آميزه‌اي از تلاش‌هاي نظري و تجربي براي كشف ماهيت واقعي بيماري و درمان مناسب بود. چنين درهم‌آميزي‌هايي را در آثار جالينوس مي‌توان يافت كه در آن‌ها بر اهميت مشاهده و تجربه تأكيد مي‌كند. اين آميختگي‌ها را مي‌توان در تلاش‌هاي رنه‌دكارت براي تعيين قوانين بنيادي متافيزيك، فيزيك و پزشكي به‌ويژه در كتاب رساله‌اي در باب انسان نيز مشاهده كرد. (King, 1978) سقراط و افلاطون اغلب پزشكي را به مثابه يك عمل فني با ملاحظات اخلاقي مي‌دانستند و افلاطون در جايي تا آن‌جا پيش رفت كه پزشكي را كه فيلسوف نيز بود، به خداوند تشبيه كرد. جالينوس كه در هر دو مقوله پزشكي و فلسفه متبحر بود، اين ارتباط را مجدانه در فعاليت شخصي خود به‌كار مي‌برد. افلاطون نيز گسترش پزشكي را به حل مسائل فلسفي مربوط مي‌دانست. (Jaeger, 1994 ).

در عهد يونان باستان، هر يك از مكاتب عمدة پزشكي يعني «روش‌گرايي»، «جزم‌گرايي» و «تجربه‌گرايي» آموزه‌هاي فلسفي مكاتب اصلي فلسفي يونان را مورد توجه قرار داده و با آن‌ها سازگاري يافته بودند. (King 1978) به نحو مشابهي در قرون وسطا نظريه «حيات‌گرايي» استال به فلسفة لايپ ‌نيتز نزديك بود و نظريات مكانيكي پزشكي به فلسفة «دكارت» و «لاماتريه» پيوند خورده بود.

لستركينگ شرح مفصلي از چگونگي ارتباط نظام‌هاي فلسفي قرن 17 و 18 با نظريات پزشكي، به‌ويژه محتواي منطقي و متافيزيكي آن‌ها، فراهم كرده كه در نوع خود بي‌نظير است. (ibid) مناقشة نظري قرون هفدهم و هجدهم بين آن‌هايي كه از شيمي به صورت اساس نظريه و عمل استفاده مي‌كردند و آن‌هايي كه مكانيك را پايه نظريه و عمل مي‌دانستند به لحاظ نظري و تجربي يكسان بود؛ چنان كه جدل‌ها و مناقشه‌ها بر سر ماهيت و كيفيت نظام‌هاي پزشكي اين‌گونه بود.

اغلب پزشكاني كه بر تأملات نظري و به‌طورعمده غيرتجربي در پزشكي پرداخته‌اند، تأثير عمده‌اي بر عمل پزشكي داشته‌اند. يكي از كساني كه كوشيده بود نظام‌هاي پزشكي را بازسازي كند، جان‌براون بود كه توجه فيلسوفان معاصر مانند كانت و هگل را نيز به خود جلب كرده بود. (Engelhardt and Schaffner, 1996) دكتر توماس سيدنهام، دوست جان‌لاك در پاسخ به تلفيق غيرانتقادي تأملات نظري و نظريه‌پردازي در عمل پزشكي بسيار كوشيده و شناخت بهتري از مشاهدة تجربي در پزشكي فراهم آورد و شايد بتوان گفت نخستين گرايش‌هاي تجربه‌گرايانه را او وارد حرفه پزشكي كرد. سيدنهام كه ملهم از كار فرانسيس‌ بيكن بود، به مجموعه‌اي از كاوش‌هاي عمده درباره روش در پزشكي اقدام كرد. اين نوشته‌ها دلبستگي او را به جلوگيري از تحريف شدن يافته‌هاي باليني به‌وسيله پيش‌فرض‌هاي نظري شكوفا كرد. (ibid) در همين دوره بود كه آرام آرام ارزيابي‌هاي دقيقي به لحاظ مفهومي دربارة طبقه‌بندي پزشكي و كيفيت اين دانش پديد آمد.

از جمله كساني كه به اين مهم اقدام ورزيد، كارل ‌فون لينس (Corlvon linnaeus) و فرانسوا بوسير دوساوارد (Francois Boissier de Sauvages) بودند (ibid). تأملات دربارة كيفيت دانش پزشكي در قرن نوزدهم با ظهور رشتة باليني آسيب‌شناختي، روش‌هاي آماري و تجربه كردن نظام‌مند، گام‌ديگري برداشت. در اين دوره، برخي از دانشمندان پزشكي از دانش پزشكي پيشين استفاده كردند، و ادعاهاي جديدي را در باره كيفيت هويات (entities) بيماري مطرح كردند. فرانسوا- ژوزف- ويكتور بروسيه (Fransois- Joseph- victor Broussais) معنايي خاص براي اصطلاح «هستي‌شناسي» (ontology) ارائه، و از آن براي شناسايي تأملاتي كه بيماري‌ها را هوياتي انتزاعي درنظر مي‌گرفتند، استفاده كرد. اين مباحثه‌هاي بسيار پيچيده كه اشخاصي چون رودولف ويرشو (Rudoif virchow)، آسيب‌شناس سلولي، در آن‌ها شركت مي‌كردند، شامل تحليل‌هاي عوامل سبب‌شناختي به علل لازم و كافي بود. در اين مباحثه‌ها بين ملاحظات فيزيولوژيك و هستي‌شناسي بيماري تمايزاتي به عمل آمد؛ حتي بين تبيين‌هاي فيزيولوژيك و آناتوميك بيماري و بين ملاحظات نوميناليستي و رئاليستي از هويات بيماري نيز تمايزاتي حاصل شد. در اين مباحثه‌ها، بحث بر سر اين بود كه آيا «بيماري» چيزي در جهان را معيّن مي‌كند يا اصطلاحي است كه به‌طور متعارف يافته‌هاي معيّني را تعريف مي‌كند.

تغييرات در پزشكي طي قرن نوزدهم باعث ارزيابي‌هاي بيشتر دانش و روش پزشكي شد. در ابتدا اين امر مخلوطي از فلسفة پزشكي درجايگاه فلسفة نظري تخصص يافتة طبيعت و تأملات فلسفي درباره‌ روش علمي در پزشكي بود؛ براي مثال، كتاب منطق پزشكي (medical logic) كه بلين (Blane) در سال 1819 آن ‌را منتشر کرد تلفيقي از ده اصل اساسي زندگي و مغالطه‌هاي استدلال پزشكي بود.

كتاب فلسفة پزشكي بارتلت (Bartlett) نيز از اين جمله است. تا ميانه قرن بيستم اين نوشته‌ها بررسي پيچيده‌اي از مسائل در تحقيق، مشاهده و تجربه پزشكي را شامل مي‌شد كه ملاحظاتي به لحاظ مسائل استقرايي درباره دانش پزشكي دربرداشت. از اين مباحث، مقاله‌ها و نوشته‌هاي فراواني پديد آمد كه خصلت استدلال پزشكي و چارچوب تشخيص‌ها را مي‌كاويدند. اين نسبت تأملات فلسفي در باره موضوعات پزشكي در زمان لودويك فلك (Ludwik fleck) شكل منظم‌‌تري يافت. لودويك فلك متخصص مشهور باكتري‌شناسي در مدرسه پزشكي «Lwow» بود. وي در ايام تحصيل پزشكي به فلسفه نيز علاقه‌مند شد و بعد از فراغت از تحصيل، علايق خود را بين فلسفه، جامعه‌شناسي و تاريخ علم قسمت كرد. وي با مطالعه و تحقيق در سير بيماري‌هاي عفوني، به‌ويژه سيفيليس و سير تاريخي آن از قرن پانزدهم تا قرن بيستم ميلادي و نوع نگرش به آن و با توجه به كشفيات جديد در شناخت عامل بيماري، توجه خود را به بررسي و تحليل واقعيت علمي (Scientific facts) معطوف كرد.

در سال 1936 مهم‌ترين تك‌نگار فلسفي خود را با نام توليد و گسترش واقعيت علمي به زبان آلماني منتشر كرد. چهل سال بعد، اثر او به انگليسي ترجمه شد و همگان با آراي او آشنا شدند. فلك به نظريه فلسفي حقيقت علاقه‌مند بود و به اعتبار اين نظريه، هر نوع ملاك‌بندي مطلق يا عيني از دانش را مردود مي‌شمرد. از ديدگاه او هيچ واقعيت عيني يا مطلق وجود ندارد (fleck1972).

وقتي هر شاخه‌اي از علم را به‌طور دقيق بررسي مي‌كنيم، با يك روش تفكر روبه‌رو هستيم و واقعيت علمي، كاركرد نوعي نحوة تفكر (Thought- style) خاص به‌وسيله گروه مخصوصي از دانشمندان است. فلك، اين شيوه را «تفكر جمعي» ‌(Thought- Collective) نام نهاد. اين تفكر جمعي، محصول انديشة جمعي از افراد است كه مشغول تبادل آرا يا مشاركت هوشمندانه با يك‌ديگرند و اعضاي يك مجموعه تفكر جمعي از طريق يك نحوة تفكر واحد با يك‌ديگر در تعامل هستند. او معتقد بود: حقيقت علمي، فقط هنگامي معنادار است كه آن‌را يك گروه تفكر جمعي از يك نوع تفكر خاص به‌دست آورده باشد و در نتيجه كاملاً به هدف تحقيق وابسته است؛ پس مي‌توان گفت: منظرهاي متفاوت مي‌توانند هم‌ارز بوده، همگي واقعيت داشته باشند (fleck1992)؛ البته فلك به اين نكته اذعان داشت كه شيوة تفكر بر اساس مشاهدات، آزمايش‌ها و تجربه‌هاي جديد ما تغيير مي‌يابد. او بر اين باور بود كه بيماري‌ها مربوط به طبيعت اشيا نيستند؛ بلكه با استفاده از روش تعليمي و قراردادي به‌وسيله پزشكان تعريف مي‌شود. تعريف يك «بيماري»‌ اختياري، و منحصراً به نحوة تفكري وابسته است كه با آن روش در مورد بيماري انديشيده شده.

فلك را مي‌توان نخستين فيلسوف پزشكي جديد دانست كه انديشه نسبيت مفهوم «بيماري»‌را كشف كرد. عقايد انقلابي او فقط هنگامي دوباره احيا شد كه توماس كوهن ‌با ارائه كتاب ساختار انقلاب‌هاي علمي، جامعه علمي را براي پذيرش آن آماده کرد. كوهن در مقدمة اين‌ كتاب تأثير تفكرات فلك بر خود را متذكر شده است؛ اما اواخر دهه 1960 است كه حوزه‌اي به نام «فلسفة پزشكي» به‌صورت منسجم و نظام‌مند متولد مي‌شود.

همان‌طور كه ذكر شد، مباحث اخلاق پزشكي و انتشار كتاب ساختار انقلاب‌هاي علمي فيلسوفان علاقه‌مند به پزشكي را بر آن داشت كه مبادي پزشكي جديد را به چالش بخوانند. در اواخر دهه 1960 چند فيلسوف جوان و پزشكان علاقه‌مند به مباحث فلسفي گرد هم جمع شدند و يك مجله تخصصي با نام «فلسفه و پزشكي» را منتشر كردند. (Philosophy and medicine)، سردمداران آن‌ها ادموندپلگرنيو (Edmund Pellegrino) و تريسترام انگلهارت (T.Engelhardt) بودند. آن‌ها را مي‌توان مؤسسان «فلسفة پزشكي» جديد دانست. اين دو در دهه 1970 با انتشار مجله فلسفة پزشكي ساختار منتظمي براي اين رشته نوپا تعريف كردند. چند سال بعد مجله‌اي ديگر با نام فراپزشكي (Metamedicine) منتشر شد كه بعدها نامش به پزشكي نظري و اخلاق پزشكي (Theoretical medicine and bioethics) تغيير يافت. در نخستين شماره‌هاي اين مجله، پروفسور صادق‌زاده و دكتر ليندال برخي از موضوعات فلسفة پزشكي را برشمردند و اين رشته جديد را تثبيت كردند (indahl , Gemar 1990،1980 sadegh - zadeh). نظريه‌هاي اوليه در حوزة «فلسفة پزشكي» در تبيين اين حوزه و ارتباط آن با فلسفة علم و فلسفة زيست‌شناسي بود و بحث‌هاي بيشماري درباره واژة «فلسفة پزشكي» (Philosophy of medicine) يا «فلسفه در پزشكي» (Philosophy in medicine)، و «فلسفه و پزشكي»‌ (Philosophy and medicine) صورت گرفت؛ اما به مرور، اصطلاح «فلسفة پزشكي» ‌جا افتاد و با تشكيل بخش‌‌هاي فلسفه و تاريخ پزشكي و فلسفه و اخلاق پزشكي در دانشگاه‌هاي بزرگ دنيا به‌ويژه از سال 1991 اين رشته تثبيت شد. در ابتدا عمدة كار فيلسوفان پزشكي، تحليل و تبيين مباحث اخلاقي بود؛ اما به تدريج فيلسوفان پزشكي به مفهوم پزشكي و موضوعات آن در قالب‌هاي معرفت‌شناسي تمايل يافتند و به تحليل مفاهيم سلامت و بيماري، از منظر «هستي‌شناسي» (ontology) و معرفت‌شناسي (Epistemology) پرداختند. فلسفة پزشكي كه به صورت رشته‌اي آكادميك در دهه 1970 شكل گرفت، مديون تلاش متفكراني است كه در سي سال اخير در رشد و تثبيت اين رشته فلسفي نقش بسزايي داشتند.

پلگرينو در سال 1976 با نوشتن مقاله فلسفة پزشكي:‌ قوت‌ها و چالش‌ها‌كه در مجله فلسفه و پزشكي چاپ شد، نخستين گام را در اين عرصه برداشت. او در سي سال اخير، مقاله‌هاي متعددي نوشته كه در اكثر آن‌ها به دنبال معرفي و ساختارسازي براي فلسفة پزشكي بوده است. وي در مقاله‌اي كه در سال 1998 با عنوان چيستي فلسفة پزشكي در مجله پزشكي نظري و اخلاق پزشكي ‌منتشر شد، فلسفة پزشكي را حوزه‌اي مجزا در فلسفه و مستقل از فلسفة علم معرفي كرد. (plegrino,1996) تريسترام انگلهارت كه شايد جنجالي‌ترين فيلسوف پزشكي باشد، بيشتر همّ خود را صرف اخلاق پزشكي كرده است. يكي از مهم‌ترين مقاله‌هاي او براي معرفي فلسفة پزشكي، در سال 1984 در كتاب راهنمايي براي فرهنگ علم، تكنولوژي و پزشكي كه مجموعه مقالاتي در اين حوزه‌ها است، منتشر شد. وي ويراستار مجله فلسفه و پزشكي نيز هست و كتاب او با نام اصول اخلاق پزشكي كه در سال 1996 چاپ شد، يكي از مهم‌ترين كتاب‌ها در اين عرصه است. واپسين كتاب او فلسفة پزشكي: ساختن چارچوبي براي اين حوزه،‌ در سال 2001 منتشر شده است. انگلهارت به همراه شافنر بر خلاف پلگرينو ديدگاهي گسترده را براي فلسفة پزشكي تعريف مي‌كنند. آرتوركاپلان و كنت شافنر، از ديگر فيلسوفاني هستند كه در گسترش فلسفة پزشكي بيشترين نقش را داشته‌اند. اگر چه كاپلان «فلسفة پزشكي»‌ را حوزه‌اي مستقل و مجزا تعريف نمي‌كند و آن را زيرشاخه‌اي از فلسفة علم به‌ويژه فلسفة زيست‌شناسي مي‌داند، (kaplan1990) دو مقاله مهم او در اين حوزه، هميشه محل ارجاع بوده است. اين دو مقاله مفاهيم سلامت، كسالت و بيماري و آيا فلسفة پزشكي وجود دارد؟ ‌است. در سال 1981 جورج انگل (GL. Engel) با پيشنهاد مدل «زيستي - رواني- اجتماعي» (Biopsychosocial model)، به گمان خود، انقلابي در معرفت پزشكي پديد آورد كه تصور تغيير در پارادايم پزشكي را بر اساس تبيين كوهن در كتاب ساختار انقلاب‌هاي علمي، مد نظر قرار مي‌داد (Engel.1981). وي به جاي مدل رايج «زيست - پزشكي» (biomedical) كه فقط عوامل بيولوژيكي را در ايجاد بيماري دخيل مي‌داند، مدل خود را كه در آن، عوامل روان‌شناختي، بيولوژيكي و جامعه شناختي عوامل مهم تأثيرگذار در ايجاد بيماري‌ها هستند، پيشنهاد كرد.

دو سال بعد از انتشار اين مقاله، كنت‌شافنر در كتابي با نام تحويل‌گرايي و كل‌گرايي در پزشكي، ابعاد اين مدل را بررسي و از آن دفاع کرد. اگر چه «مدل انگل»‌مورد نقد جدي قرار گرفته است، برخي فيلسوفان پزشكي هنوز هم از آن دفاع مي‌كنند.

شافنر يكي از پركارترين فيلسوفان پزشكي است. مهم‌ترين مقالات او،‌ تشخيص پزشكي بر مبناي مدل: رويكردي منطقي كه در سال 1981 در مجله سنتز منتشر شد، كارآزمايي‌هاي باليني و عليت: از منظر بيزگرايي و مدخل «فلسفة‌ پزشكي» دانشنامة فلسفي راتلج است. اين مدخل را وي با همكاري انگلهارت‌ نوشته است.

از ديگر فيلسوفاني كه به حوزة فلسفة پزشكي علاقه نشان داده و مقالاتي در اين زمينه نگاشته‌اند مي‌توان پل‌تاگارد (P. Thagard) و ويليام استمپسي (W. Stempsey) را نام برد. توگارد ‌كه حوزة فعاليتش در فلسفه علم به‌ويژه رويكرد شناختي به علم است، به شدت از مدل «زيست- پزشكي» كه مدل رايج در پزشكي است دفاع مي‌كند. مهم‌ترين مقاله‌هاي او عبارتند از مسيرهايي براي كشف زيست - پزشكي كه در سال 2003 در مجله فلسفه علم چاپ شد و مفهوم بيماري: ساختار و تغيير كه در سال 1996 در مجله شناخت و ارتباط‌ منتشر شده است.

تاگارد‌ كه با ارائه رويكرد روان‌شناختي به علم از مخالفان «قياس‌ناپذيري» (incommensurability) (مفهومي كه «كوهن»‌و «فايرابند»‌ بيان کرد) در فلسفة علم است، در مقاله‌اي، قياس‌ناپذيري بين طب سوزني و پزشكي امروز را بررسي کرده است و به خوبي بر برتري پزشكي رايج استدلال مي‌كند (Thagard,2003). هانس‌گئورگ گادامر ‌هم با كتاب معماي سلامت ‌(enigma of health) كه در سال 1996 منتشر شد، در عرصه فلسفة پزشكي، رويكرد جديدي را مطرح كرد.

وي در اين كتاب، بر اهميت رويكرد هرمنوتيكي در پزشكي تأكيد مي‌كند. در فرآيند هرمنوتيكي در پزشكي، بيمار يك ظاهر جسماني دارد كه در واقع صورت خارجي يك حقيقت نهفته و پوشيده است كه براي فهم آن بايد بيمار را به منزله «متن» (text) در نظر بگيريم؛ سپس به تفسير او بپردازيم. از منظر هرمنوتيكي، بيماري، بخشي از يك كل مجموعه درنظر گرفته مي‌شود و ابتدا خود شخص مطالعه و فهميده مي‌شود و سپس به درمان او اقدام مي‌شود. هرمنوتيك در پزشكي، يعني نگاه كردن به بيمار از منظري بالاتر و نبايد تنها در پي اصلاح كاركرد مختل ارگان‌هاي بدن بود بلكه بايد كليت بيمار را بهبود بخشيد (Gadamer,1996). از فيلسوفان ديگري كه از پديدارشناسي، هرمنوتيك،‌ اگزيستانسياليسم (خصوصاً فلسفة هايدگر و كي‌يركگارد) در فلسفة پزشكي استفاده مي‌كنند «هنريك ولف» است. وي اولين كتاب درسي را (به معناي واقعي) در حوزة پزشكي با همكاري يك روانپزشك و پزشك متخصص گوارش نوشته است. اين كتاب در سال 1986 منتشر شد و اكثر موضوعات فلسفة پزشكي را مورد بحث و بررسي قرار مي‌دهد. اين كتاب هم ملهم از انديشه‌هاي فيلسوفان تحليلي است و هم از آراي فيلسوفان قاره‌اي بصيرت‌هايي اخذ كرده است و البته رويكرد عمدة آن سمت و سوي فيلسوفان قاره‌اي چون «هايدگر» و «كي‌يركگارد»‌و «گادامر» را در فلسفة پزشكي دربردارد. (خوشبختانه اين كتاب با عنوان درآمدي بر فلسفه طب به فارسي ترجمه شده است). در سير تاريخي فلسفة پزشكي تنها در اين سي سال اخير است كه چنين حوزه‌اي بصورت نظام‌مند و بسامان تشكل يافته است و مهمترين نقش را در تثبيت آن فيلسوفاني چون «پلگرينو»، «انگلهارت»، «شافنر» و «كاپلان» داشته‌اند كه آراي آن‌ها منجر به سه ديدگاه در فلسفة پزشكي شده است و اكنون به بررسي آن‌ها مي‌پردازيم.

سه رويكرد عمده به فلسفة پزشكي

ديدگاه اول ديدگاهي است كه اعتقاد به وجود حوزه‌اي مشخص و نظام‌مند بنام فلسفة پزشكي ندارد و آن را در واقع زيرشاخه‌اي از فلسفة علم مي‌داند. آرتوركاپلان ‌(A. caplan) از سردمداران اين رويكرد است. او چهار معيار را براي تعريف حوزه‌اي قانوني و مجاز براي تحقيق و پژوهش تعريف مي‌كند. اين معيارها شامل كتاب‌هاي اصلي، مقالات، ژورنال‌هاي تخصصي و مجموعه مشخصي از مسائل است. او مي‌پذيرد كه در نگاه اول احتمال دارد به نظر آيد اين معيارها حوزة فلسفة پزشكي را در برمي‌گيرند؛ اما با تعريفي كه از فلسفة پزشكي ارائه مي‌کند، نشان مي‌دهد كه چنين معيارهايي ناكافي هستند. شواهد كاپلان ضد وجود چنين حوزه‌اي به‌صورت ذيل است؛ اول اين كه مي‌گويد: هيچ اجماعي بر تعريف فلسفة پزشكي وجود ندارد؛ سپس با ارائه تعريف خودش از فلسفة پزشكي نشان مي‌دهد كه هيچ‌كدام از معيارها آن را دربرنمي‌گيرند (kaplan1990).

كاپلان معتقد است فلسفة‌ پزشكي معادل با اخلاق پزشكي نيست؛ چون كه اخلاق پزشكي،‌ هنجاري (normative) است؛ در حالي‌كه فلسفة پزشكي بايد متافيزيكي و معرفت‌شناختي باشد. او همچنين يكي دانستن فلسفة‌ پزشكي با انسان‌شناسي پزشكي يا زيبايي‌شناسي پزشكي را رد مي‌كند. تعريف او از فلسفة پزشكي چنين است:

مطالعه ابعاد معرفت‌شناختي، متافيزيكي و روش‌شناختي پزشكي كه شامل درمان و آزمايش، بهبودي، تشخيص و تسكين است (ibid). كاپلان استدلال مي‌كند اگر اين تعريف را بپذيريم، فلسفة پزشكي به مسائل اساسي در فلسفة علم خواهد پرداخت؛ بنابراين، زيرشاخه‌اي از فلسفة علم خواهد بود و نه حوزه‌اي مشخص و نظام‌مند. موضع كاپلان مشابه با موضع جرومي‌ شافر (Jerome Shaffer) است. وي بيست و پنج سال پيش در نخستين سري از ژورنال فلسفه و پزشكي كه اين مباحث در امريكا آغاز شده بود، موضع خود را دقيق بيان كرد (Engelhard tandSpicher, 1975). كاپلان البته مي‌پذيرد كه مقاله‌هاي بسياري در اين حوزه منتشر شده و سازمان‌هايي با بررسي و مطالعه فلسفة پزشكي مشخص شده‌اند و حتي مي‌پذيرد كه ممكن است حوزه‌اي از پژوهش وجود داشته باشد؛ اما بر اين باور است كه چنين چيزي در حال حاضر تعريفي برايش نيست؛ زيرا كتاب‌ها و مجموعه مشخصي از مسائل وجود ندارد.

ديدگاه دوم، حوزه گسترده‌اي از موضوعات و مباحث را دربرمي‌گيرد. انگلهارت و ارد و شافنر از موافقان اين ديدگاه هستند؛ البته تعريفي كه آن‌ها ارائه مي‌دهند، چندان تفاوتي با تعريف كاپلان‌ نمي‌كند؛ اما حوزة گسترده‌اي از پژوهش را به‌صورت شاخصي براي فلسفة پزشكي مشخص مي‌كنند. تعريف انگلهارت و شافنر‌ چنين است:

فلسفة پزشكي دربرگيرندة آن مباحثي در معرفت‌شناسي، ارزش‌شناسي، منطق، روش‌شناسي و متافيزيك است كه يا به‌وسيله دانش پزشكي ايجاد مي‌شوند يا به آن مربوطندEngelhardt and Schaffner) 1996).

با توجه به اين تعريف، آن‌ها بحث‌هاي مربوط به مدل در پزشكي، مفاهيم سلامت و بيماري، منطق تشخيص و تحقيقات باليني، هوش مصنوعي،‌عليت و نظاير آن را موضوعات اين رشته مي‌دانند؛ البته انگلهارت و موافقانش، منابع بسياري را كه در كشورهاي گوناگون دربارة فلسفة‌ پزشكي بوده، آورده‌اند تا طيف گسترده‌اي از موضوعات فلسفة پزشكي را نشان دهند. پلگرينو معتقد است كه تعريف انلگهارت، ارد (Erde) و شافنر فصل مشترك‌هايي را بين پزشكي و علوم فيزيكي و اجتماعي دربرمي‌گيرد، و بسياري از مباحثي كه آن‌ها مطرح مي‌كنند، در واقع جزئي از فلسفة‌ علم يا فلسفة بيولوژي يا زيرشاخه‌هاي فلسفه يعني متافيزيك،‌ معرفت‌شناسي و ارزش‌شناسي است (ibid). او اعتقاد دارد که اين مباحث در واقع «فلسفه در پزشكي» (Philosophy in medicine) يا «فلسفه و پزشكي» (Philosophy and medicine) است. بر مبناي ديدگاه پلگرينو بررسي و مطالعه «تبيين»، «استدلال»، «احتمال» و آراي فلسفي گوناگون در پزشكي، فلسفة پزشكي (Philosophy of medicine) نيست؛ بلكه «فلسفه در پزشكي» است.

ديدگاه سوم كه همان ديدگاه ادموند پلگرينو است، فلسفة پزشكي را رويكردي فلسفي و انتقادي به موضوعات پزشكي يعني محتوا، روش، مفاهيم و مفروضات مربوط و مختص به دانش پزشكي مي‌داند. با اين تعريف، فلسفة پزشكي، بايد به ضرورت متفاوت از روش‌هاي مرسوم در دانش پزشكي يعني مشاهدة باليني و داوري باليني باشد (plegrino,1996).

وي اعتقاد دارد که هدف و خواسته فلسفة پزشكي با مقصود و هدف خود پزشكي متفاوت است. موضوع دانش پزشكي، شناخت و درمان بيماري‌ها است؛ اما فلسفة پزشكي، موضوعش خود علم پزشكي است. در واقع درصدد شناخت فلسفي پزشكي است. از ديدگاه پلگرينو فلسفة پزشكي مي‌خواهد چيستي علم پزشكي را نشان دهد؛ يعني همان كاري كه پزشكان «بقراطي» در توضيح ماهيت پزشكي انجام داده بودند (ibid). متفكران بسياري در جست‌وجوي يافتن چيستي پزشكي بوده‌اند؛ براي مثال، لاين- انترالگو (Lain- Entralgo) كه يكي از مشهورترين شارحان پزشكي بقراطي است، ميان پرمغزترين آثار طب بقراطي اين هدف را نشان داده است (Lain- Entralgo,1975). لستركينگ (Lesterking) هم كه كتاب فلسفة پزشكي: اوايل قرن هجدهم را نوشته، در انتهاي كتاب مي‌نويسد:

چون در اين كتاب نتوانستم مشخص كنم كه علم پزشكي چيست، از نوشتن كتاب تاريخ و فلسفة پزشكي در قرن نوزدهم منصرف شدم (king,1978).

اگر ديدگاه «پلگرينو» را مدنظر قرار دهيم ‌مي‌توان گفت «فلسفة پزشكي» همان ارتباطي را با فلسفه دارد كه فلسفة تاريخ، فلسفة هنر، فلسفة قانون، فلسفة ادبيات و ... با آن دارند.

در هر كدام از اين فلسفه‌هاي مضاف، تأملات فلسفي و انتقادي در جست‌وجوي چيزي وراي محتواي اين رشته‌ها هستند. فلسفة هر رشته‌اي، جست وجويي براي يافتن واقعيت چيزهايي است كه به‌وسيله آن رشته مطالعه قرار مي‌شود. پلگرينو مي‌نويسد:

بدون تعريف دقيق علم پزشكي، تعريف روشن و دقيقي از فلسفة پزشكي غيرممكن است. در سال‌هاي اخير، بحث و جدل‌هاي بسياري درباره تعريف فلسفة پزشكي درگرفته است. برخي آن‌را چيزي بيش از فلسفة علم نمي‌دانند كه به دانش پزشكي مي‌پردازد؛ يعني همان فلسفة علم است كه فقط در زمينه مسائل مربوط به پزشكي بحث مي‌كند؛‌ البته اگر پزشكي را صرفاً علوم پايه پزشكي يعني كالبدشناسي، بيوشيمي و فيزيولوژي بدانيم، فلسفة پزشكي در واقع فلسفة علم است؛ اما اگر پزشكي را دربرگيرندة فعاليت‌هايي بدانيم كه وراي جست و جوي صرف در معرفت علمي است، فلسفة پزشكي هويتي مجزا و تفكيك شده از فلسفة علم مي‌يابد (plegrino,1986).

البته اين پرسش كه آيا پزشكي چيزي بيش از علم محض است، پاسخش به يك معنا پديدارشناختي است؛ اما از طرف ديگر، فلسفة پزشكي نيز بايد به چنين پرسشي پاسخ دهد. آشكار است كه بخشي از پزشكي بر علوم فيزيولوژي، آسيب‌شناسي، ميكروبيولوژي،‌ روان‌شناسي، ژنتيك و داروسازي تكيه دارد. اين علوم پديده‌هاي قابل مشاهده فيزيكي، شيميايي و زيست‌شناسي را از طريق روش علمي، براي كاركرد درست يا درست كار نكردن اندام‌هاي بدن انسان، بررسي مي‌كنند.

پلگرينو بر اين اعتقاد است كه هدف و غايت اين علوم پايه، جست و جوي حقيقت و يافتن واقعياتي دربارة كارايي‌ها و عدم كارايي‌هاي بدن انسان است؛ اما پزشكي، نه تنها فراتر از يافتن حقيقت علمي صرف است، بلكه جست و جويي براي يافتن حقيقت سلامت و درمان انسان‌ها است كه به واسطه عمل باليني مشخص مي‌شود (ibid).

ديدگاه سوم بر اين اعتقاد است كه علم پزشكي در مواجهه باليني يا در ايجاد سلامت عمومي تشكل و وجود مي‌يابد و اين امر زماني محقق مي‌شود كه دانش علوم پايه پزشكي را براي هدف خاص يعني درمان، ‌مهاركردن، بهبودي، يا پيشگيري از بيماري در افراد يا در جوامع انساني به كار گيرد؛ بنابراين، پزشكي، فقط به واسطه اهداف و غايت‌هاي علمي شكل نمي‌يابد؛ بلكه از معرفت علمي براي هدف خاص خود استفاده مي‌كند كه همانا بهبودي، درمان و پيشگيري از بيماري‌ها و ترغيب سلامت است؛ پس فلسفة پزشكي همان موضوعات پزشكي و سلامت عمومي را از منظر خاص خودش بررسي مي‌كند و درصدد فهميدن ماهيت برخورد باليني بين شخص بيمار و پزشك است؛ براي مثال‌، در اين ديدگاه اگر از «عليّت» (Causality) بحث مي‌شود، تأكيد روي عليّت در ناخوشي و بيماري است.

در واقع پديده‌هايي (ناخوشي و بيماري) كه مختص علم پزشكي است و به نحو مشابهي مطالعه «بيزگرايي» (Baysianism) وقتي كه كاربرد آن در تصميم‌گيري پزشكي باشد، مسأله‌اي براي فلسفة علم پزشكي است؛ بنابراين، اگر بپذيريم كه حوزه‌اي نظام‌مند و مشخص به نام فلسفة پزشكي وجود دارد كه به‌طور قطع وجود دارد دو ديدگاه عمده آن را تعريف كرده‌اند. ديدگاه اول موضوعات بسياري را در اين حوزه قرار مي‌دهد (هم علوم پايه پزشكي و هم پزشكي درماني) و بيشتر رويكرد تحليلي و فلسفة علمي دارد و ديدگاه دوم فلسفة پزشكي را مختص موضوعات حوزه پزشكي مي‌داند و تمام اشكال تأملات فلسفي را چه تحليلي و چه قاره‌اي در آن دخيل مي‌كند.

اگر بخواهيم دقيق‌تر بيان كنيم، ديدگاه اول تمام موضوعات ديدگاه دوم را شامل مي‌شود؛ اما برعكس آن صادق نيست؛ بنابراين، مطالعه «مفهوم سلامت و بيماري»، «عليّت در پزشكي»، «رابطه ذهن و جسم و تأثير آن بر سلامت و بيماري»، «منطق تشخيص در پزشكي»، «تجربه‌گرايي و واقع‌گرايي در پزشكي»‌، «رابطه بين پزشك و بيمار» از جمله موضوعات مشترك بين اين دو ديدگاه است.

نگاه متافيزيكي به پزشكي

مهم‌ترين موضوع فلسفة پزشكي بحث سلامت و بيماري ‌است كه در مباحث متافيزيكي پزشكي به آن پرداخته مي‌شود. عبارت «متافيزيك بهداشت- درمان» عبارت قابل فهم و مأنوسي نيست. در حقيقت هم اين‌گونه است؛ چون ميان كساني كه از اين حوزه دفاع مي‌كنند نيز مفهوم سرراستي ندارد. متافيزيك اين‌جا بدين معنا است كه چه چيزي به واقع وجود دارد و ماهيت واقعي اشيا چيست؛ يعني به بحث هستي‌شناختي مي‌پردازد. به‌طور معمول فيلسوفاني كه در حوزة فلسفة پزشكي فعاليت دارند، متافيزيك بهداشت - درمان را مباحثي درباره كيفيت مفاهيم پايه در پزشكي، پرستاري و ديگر رشته‌هاي سلامت مي‌دانند.

تعدادي از اين مفاهيم كم و بيش ويژگي اين رشته هستند؛ اما برخي ديگر بخشي از معناشناسي عمومي فرهنگ رايج به شمار مي‌آيند؛ مانند مرگ و شخصيت. برخي از پرسش‌هاي هستي‌شناختي (متافيزيك) در پزشكي عبارتند از آيا بيماري، «ناخوشي» و «سلامت»‌ اشكالي از طبيعت هستند و ما بايد آن‌ها را كشف و درمان يا بهبود بخشيم يا اين مفاهيم كاركردهايي از ارزش‌هاي اجتماعي و مصنوع انسان هستند؟ آيا انسان فقط يك ارگانيسم بيولوژيك است يا چيزي بيش از اين است؟ ماهيت مرگ چيست؟ رابطه بين ذهن و جسم و تأثير آن بر سلامت و بيماري چگونه است؟ مفهوم عليّت (البته برخي مباحث مربوط‌ به عليّت) معرفت‌شناختي است؟ و انواع طبيعي (Natural kind)‌ قطعاً رئاليست بودن يا ضدرئاليست بودن افراد در طرز تلقي آن‌ها از اين مفاهيم تأثيرگذار است.

فردي كه معتقد است مفاهيمي چون بيماري و سلامت مستقل از اذهان ما در عالم خارج وجود دارند با فردي كه اعتقاد دارد اين مفاهيم قراردادهايي بيش نيستند، نگرش درماني كاملاً متفاوتي خواهد داشت. ظهور تكنولوژي و پيشرفت‌هاي تصويربرداري مانند CT اسكن، سونوگرافي و لاپاراسكوپي، به سلامت و بيماري، شيئيت بخشيده است. امروزه به نظر مي‌رسد كه بيماري‌ها موجوداتي واقعي‌ در جهان هستند كه مي‌توان آن‌ها را مشاهده، پيدا، دستكاري و رفع‌شان كرد.

در گذشته، پزشكان رئاليست و معتقد به طبايع چهارگانه بودند؛ آن‌ها معتقد بودند كه هر بيماري سازکار نهفته‌اي دارد. به مرور با انقلاب علمي در قرن نوزدهم، رئاليست‌هاي پزشكي كوشيدند موضع رئاليستي خود را با پژوهش‌هاي آزمايشگاهي و آناتومي همراه كنند و نكته مهم اين است كه پزشكان در طول زمان در سطح هستي‌شناسي موضع رئاليستي خود را كماكان حفظ كرده‌اند؛ اما تفاوت آن‌ها بيشتر در سطح معرفت‌شناسي است. در موضع معرفت‌شناختي است كه در حال حاضر ديدگاه تجربه‌گرايي در پزشكي بر عقل‌گرايي غلبه كرده؛ اما با ظهور فلسفة پزشكي، سخن از ماهيت سلامت، بيماري و ناخوشي بحث اصلي در اين حوزه شده است. حال پرسش اين است كه رابطه منطقي ميان سلامت و بيماري چگونه است. آيا سلامت و بيماري منطقاً متضاد يا متناقضند؟ آيا سلامت يعني نبود بيماري و برعكس؟ اگر غيرنقادانه به موضوع بنگريم، به نظر مي‌رسد سلامت چيزي بيش از فقدان بيماري يا ناخوشي نيست؛ اما ادله محكمي براي مورد سؤال قرار دادن درستي اين ديدگاه كه سلامت و بيماري، مفاهيمي متضاد و بيماري و ناخوشي مترادفند، وجود دارد.

حتي اگر هيچ بيماري خاصي وجود نداشته باشد، هنوز مي‌توان گفت كه شخص سلامت بيشتري در مقايسه با ديگران دارد؛ براي مثال، ورزشكاران حرفه‌اي احتمالاً سلامت جسماني بهتري در مقايسه با استادان فلسفه دارند؛ حتي اگر هيچ يك در زمان مقايسه، بيماري خاصي نداشته باشند. به نظر مي‌رسد نبود بيماري يا ناخوشي شرط لازم سلامتند؛ اما شرط كافي براي تعريف سلامت نيستند. اگر سلامت و بيماري مفاهيم منطقاً متناقض بودند، تعبيرهايي همچون «به حداكثر رساندن سلامت»‌ يا «بهداشت رواني مثبت» بي‌معنا مي‌شدند. اين انديشه كه درجات نسبي سلامت مي‌توانند حتي در فقدان بيماري يا كسالت وجود داشته باشند، معنا‌دار و منسجم به نظر مي‌رسد (Caplan,1991).

اين واقعيت كه فرد مي‌تواند فعال باشد و احساس سلامت كند در حالي كه به بيماري مبتلا است، در واقع به اين نكته اشاره دارد كه مفاهيم «ناخوشي» و «بيماري» به حالات يا شرايط گوناگوني بستگي دارند. احساس «ناخوشي» عين بيماري نيست. ممكن است كسي كسالت داشته باشد؛ ولي بيمار نباشد و ممكن است كسي «ناخوش» باشد ولي بيمار نباشد و ممكن است بيمار باشد ولي احساس «ناخوشي» نكند (ibid). توافق در مورد حالتي از روان و بدن كه بيماري شمرده مي‌شوند، به‌طور قطع بين طبقات اجتماعي و فرهنگ‌هاي مختلف آسان‌تر است تا اين كه توافقي گروهي در مورد اين كه چه چيزهايي سلامت به‌شمار مي‌روند، به‌دست آيد.

رابطه منطقي ميان سلامت و بيماري رابطه تناقض نيست. نقيض منطقي «بيماري»، «نابيماري» و نقيض منطقي «سلامت»، «نا‌سلامت» است. «سلامت» و «بيماري» مي‌توانند به صورت مفاهيمي موازي وجود داشته باشند نه اين كه بر اساس ديگري تعريف شوند. براي اسناد سلامت به فرد خاصي، افزون بر نبودن بيماري، مقادير يا حالات ديگري هم ممكن است لازم باشند. تعاريف گوناگوني از منظرهاي متفاوت براي «سلامت» ارائه شده است. برخي چون «كريستوفر بورس» معتقدند كه سلامت و بيماري را مي‌توان بدون ارجاع به ارزش‌هاي اخلاقي يا هنجارهاي فلسفة اخلاق تعريف كرد. بورس، به مفهوم زيست‌شناختي «سلامت» علاقه‌مند است و بيان مي‌كند فرد به شرطي سالم است كه بدن او با چنان كفايتي كار كند كه دست‌کم در سطح كفايت كاركردهايي كه گونة مربوطه او نوعاً دارند، باشد و هنگامي بيمار است كه كاركرد بدن او پايين‌تر از سطح كاركردي باشد كه آن گونه نوعاً دارند. بدين ترتيب، بيماري، خروج از آن چارچوب طرحي است كه مختص آن گونه است (Boorse,1977). بورس مدعي است كه هر چند افراد يا گروه‌هاي مختلف درباره كاربرد خاص تعريف بيماري اختلاف نظر داشته باشند، امكان يافتن يك تعريف عيني و فارغ از ارزش‌ها براي بيماري منتفي نمي‌شود (ibid). به‌طور دقيق‌تر اين ديدگاه نوعي رويكرد تكاملي به پزشكي است.

از منظر تكاملي، همه موجودات محصول سير طولاني تكامل هستند و چون جسم و روان ما در پاسخ به گذشته تكاملي ما شكل گرفته‌اند، سلامت عبارت از تطابق با طرح طبيعي خويش چنان كه انتخاب طبيعي اقتضا كند (Caplan,1991). قائلان به اين نظريه معتقدند که توليد مثل و بقا اهداف مهم تكاملند. حال يك ويژگي يا رفتاري خاص اگر براي رسيدن به اين اهداف، مثبت باشد در دسته سلامت قرار مي‌گيرد و اگر منفي باشد، بيماري است. به‌طور كلي مي‌توان گفت: دو ديدگاه در نظريه مربوط به سلامت مورد توجه است: اردوگاه اول «هنجار ناگرايان» (non normativists) هستند كه مدافعان نگاه تكاملي به سلامت و حاميان نگاه «آماري» ‌در اين دسته هستند. «هنجارناگرايان» معتقدند: بيماري را مي‌توان بدون ارجاع به ارزش‌ها و با توجه به ارزيابي تجربي كاركردهاي بدن تعريف كرد (ibid and Boorse,1999). كريستوفر بورس كه «هنجارناگرا» و از حاميان رويكرد تكاملي است، يكي دانستن «سلامت» با «بهنجاري آماري» را چندان خشنود کننده نمي‌داند. او مي‌گويد:

اين از اصول موضوعه سنتي علم پزشكي به‌شمار مي‌رود كه سلامت عبارت است از فقدان بيماري. بيماري چيست؟ هر آن‌چه كه با سلامت سازگار نباشد. اگر اصل موضوع مضموني داشته باشد، در اين صورت به سؤال پيشين مي‌توان پاسخ بهتري داد. من گمان مي‌كنم اساسي‌ترين مسأله فلسفة پزشكي اين است كه با تحليل مستقل از بيماري يا سلامت اين «استدلال دور» را باطل كند(Boorse,1977) .

به‌طور معمول تعريف سلامت و بيماري كه در متون پزشكي به‌كار مي‌رود، بيشتر رويكرد آماري دارد. از اين ديدگاه، بيماري چيزي است كه غيرطبيعي باشد و سلامت امري طبيعي است. طبيعي و غيرطبيعي بودن نيز به طبيعي آماري اشاره دارند. برخي بر اين ديدگاه اشكال گرفته‌اند كه آيا هر چيز نامعمولي بايد بيماري دانسته شود؛ براي مثال، كسي كه به‌طور غيرمعمول بلند است يا هوشي بالاتر از افراد عادي دارد، صرفاً به اين دليل كه غيرطبيعي‌ است يا انحراف از هنجار دارد، بيمار است (Caplan,1991). اين اشكال، اشكال صائبي است. در واقع اين واقعيت وجود دارد كه برخي انحراف‌هاي معياري امتيازاتي به فرد مي‌دهد و البته درست است كه غيرطبيعي است؛ اما به نظر نمي‌رسد في نفسه بيماري باشد.

اردوگاه دوم «هنجارگرايان»‌ (Normativists) هستند. آن‌ها معتقدند که سلامت و بيماري مفاهيمي ذاتاً مسبوق به ارزشند‌ و تصميم درباره حالات بدن يا روان، مستلزم آن است كه چه چيزي مطلوب يا نامطلوب، مفيد يا بي‌فايده، خوب يا بد است. اگر ارزش‌ها آن چيزهايي كه مستلزم خوبي و بدي، درست و نادرست هستند، نقش تعيين‌كننده در تبيين مفاهيم (سلامت و بيماري) داشته باشند، آن‌گاه به نظر مي‌رسد بيماري‌ها مقولاتي هستند كه انسان‌ها آن‌ها را تعريف کرده‌اند و امري اعتباري هستند. در اين صورت، سياست و ايدئولوژي هر كشوري نيز در تعيين اين تعاريف دخالت خواهد داشت؛ البته اگر ارزش‌ها ماحصل نيروهاي اجتماعي نگريسته شود؛ مانند همجنس‌بازي يا اعتياد و تعريف آن‌ها به صورت ناهنجاري اجتماعي يا بيماري.

از ديدگاه «هنجارگرايان»، گوهر مفهوم بيماري متضمن اين است كه در شخص چه چيزي به خطا رفته است؛ براي مثال فردي كه دچار سكته قلبي شده، به‌دليل از دست دادن ظرفيت‌ها،‌ شروع درد و خطر براي حيات است كه بيمار تلقي مي‌شود، نه انحراف از كاركرد معمول؛ يعني بدي‌هايي كه همراه با سكته قلبي است، آن را بيماري به شمار مي‌آورد. هنجارگرايان استدلال مي‌كنند كه هر چقدر هم واقعيات وصفي را در مورد بدن يا كاركردهاي يك سلول يا دستگاه خاصي بدانيم، ممكن نيست تصميم بگيريم كه آيا حالات خاصي نمايانگر سلامت يا بيماري‌اند، مگر آن كه ارزش‌هايي مبنا قرار گيرند؛ به‌طور مثال در متون درسي قديم، نامي از بيماري «drapetomania» آمده است كه دال بر تمايل وسواسي برده براي فرار از صاحبش بود؛ اما امروزه اين بيماري‌ معنا ندارد.

هنجارگرايان، پيش داوري‌هاي ارزشي و فرهنگي را در تعيين سلامت و بيماري در پزشكي دخيل مي‌دانند؛ اما برخي استدلال كرده‌اند كه رويكرد هنجاري به تحليل بيماري مي‌انجامد كه بيماري متكي به تمايل اعضاي جامعه باشد كه امور خاصي را بد به‌شمارند (ibid)؛ براي مثال، كساني كه فشار خون بالا دارند؛ ممكن است هيچ از دست دادن ظرفيتي را احساس نكنند و طبق نظر هنجارگرايان بيمار نباشند؛ اما پزشكان ناهنجارگرا به دليل آن كه عملكرد فيزيولوژيك بدن درست كار نمي‌كند مي‌توانند بگويند بيماري وجود دارد.

از سوي ديگر نزاع ميان رئاليست‌ها يا ضدرئاليست‌ها اين‌جا برجسته است. چون برخي مي‌گويند پذيرش ديدگاه هنجارگرايان عينيت مفاهيم بيماري و سلامت را مورد سؤال قرار مي‌دهد؛ اما اگر كسي موافق اين امر باشد كه ارزش‌ها قابل استدلال عيني و عقلاني هستند، آن‌گاه عينيّت مفاهيم سلامت و بيماري مورد سؤال قرار نمي‌گيرد. به‌طور كلّي اگر پزشكي و ديگر شاخه‌هاي بهداشتي و درماني از تعاريف سلامت و بيماري‌اي استفاده نكنند كه بي‌ابهام باشند، اين خطر جدي وجود دارد كه هم ارائه‌كنندگان بهداشت و درمان و هم بيماران، درباره اهداف، غايات، انتظارات و اميدواري‌هايي كه در پزشكي مي‌بينند، مردد باشند. اهميت اين مباحث به حدي است كه تمام شؤون اقتصادي، سياسي و فرهنگي هر كشوري را دربرمي‌گيرد. هر نوع نگاه به سلامت و بيماري بودجه‌هاي تخصيص داده شده براي بهداشت و درمان را تحت تأثير قرار مي‌دهد. اين مباحث تأملات صرف فلسفي نيست؛ بلكه پيامدهاي گرانباري در هر جامعه خواهد داشت.

معرفت‌شناسي پزشكي

معرفت‌شناسان مي‌كوشند تا شرحي دقيق از آن‌چه «معرفت» (Knowledge) ناميده مي‌شود، ارائه دهند و رابطه آن را با مفاهيمي مانند باور، صدق، توجيه و شاهد ترسيم كنند. معرفت‌شناسان همچنين به دانستن چگونگي ايجاد معرفت علاقه‌مند هستند و اين كه چه روابطي بين شخص و ساختارهاي اجتماعي براي وجود معرفت و رشد آن نياز است.

برخي معرفت‌شناسان كنوني نيز اين علاقه را در ساختار معرفت و پيش‌فرض‌هاي اجتماعي آن مي‌جويند. تمام اين مشغوليات معرفت‌شناختي را مي‌توان براي معرفت بهداشت- درمان، نظريه‌ها، اعمال و شهودهاي آن به‌كار برد، براي مثال چه معيارهايي وجود دارد تا به شناخت مفهوم پزشكي برسيم؟ يا چگونه ادعاهاي ارائه شده براي موثر بودن درمان را مي‌توان ارزيابي كرد؟ آيا پزشكي علم است يا هنر؟ خصوصيات معرفت پزشكي دربارة درمان و بيماري چيست؟ دو بحث معرفت‌شناختي پزشكي يعني «منطق تشخيص، پيش‌آگهي و ارزيابي درمان» و «چگونگي رابطه بين پزشك و بيمار» در دو ديدگاه غالب فلسفة پزشكي مشترك است.

تحقيقات دربارة منطق تشخيص و پيش‌آگهي از سال 1950 آغاز شد و پل‌ميل (Paul Meehl) آن‌ را گسترش داد. او استدلال كرد كه پيش‌آگهي به‌وسيله مدل‌هاي سادة آماري مي‌تواند از پيش‌آگهي‌هاي به عمل آمده به‌وسيله متخصصان باليني دقيق‌تر باشد (Meehl,1954).

در دهه‌هاي 1960 و 1970 استنتاج براساس رويكرد بيز (Bayesian) مورد توجه قرار گرفت. لدلي و لاستد (Ledley and lusted) در مقاله تأثيرگذارشان در سال 1959، از رويكرد بيزي در استدلال پزشكي دفاع كردند. در اين رويكرد از نظريه بيز براي تجديدنظر در احتمالات اوليه در پرتو پيامدهاي آزمون‌هاي باليني استفاده مي‌شود. (Ledley and Lusted,1959)

اگر اين رويكرد به حوزه‌هاي محدود تحقيق منحصر شود، حتي بهتر از متخصصان باليني با تجربه عمل مي‌كند. اما در حوزه‌هاي پيچيده‌تر به مقادير بيشتري از داده‌ها نياز دارد كه براي بسياري از نتايج آزمو‌ن‌ها اين اطلاعات در دسترس نيست.

آلوان فينشتين (Alvan Feinstein) در دهه 1970 رويكرد منطق شاخه‌اي (Branching logics) را مطرح كرد. در اين رويكرد، درخت‌هاي شاخه‌دار مي‌توانند گزاره‌هاي احتمال گرا‌هاي درون خودشان داشته باشند كه موضوع استنتاج «بيزي» قرار بگيرد. اين نوع ساختار با نگرش كمي سود و زيان موضوع جدي تحليل تصميم‌گيري‌هاي باليني پزشكي است (Shaffner,1982)؛ اما اي‌گوري و جي‌كاسيرر A.Gorry and J. Kassirer)) به حوزه در حال رشد هوش مصنوعي براي رويكردي انعطاف‌پذيرتر توجه نشان دادند. آن‌ها در واقع به دنبال نظم دقيق ارائه اطلاعات تجربي دربارة احتمالات شرطي معيّن بودند (ibid). در اوايل دهه 1980 كار در زمينه‌هاي هوش مصنوعي در پزشكي و تفسير فلسفي آن شكوفا و دستاوردهايي حاصل شد كه اكنون تحت عنوان كلي‌تر «انفورماتيك پزشكي» دنبال مي‌شود.

اين تحقيقات فراسوي استدلال تشخيصي، توجه خود را به بررسي امكانات يك زبان واحد پزشكي و نظام‌هاي يكپارچه شده اطلاعات پزشكي معطوف كرده است. با تمام پيشرفت‌هاي به عمل آمده در منطق تشخيص پزشكي در حال حاضر اجماعي مبني بر رويكرد واحدي براي فرايند تشخيص پزشكي وجود ندارد. رويكردهاي جديدتر، شامل نظام اتصال‌گرا (Connectivist system)، «استدلال مبتني بر مورد» (Case- base system) و منطق فازي است.

بحث رابطه بين پزشك و بيمار نيز يكي از مباحث معرفت‌شناسي پزشكي است؛‌ اگرچه در حوزة اخلاق پزشكي نيز مورد بحث قرار مي‌گيرد. دانشمندان علوم پزشكي به صورت اجتناب ‌ناپذيري اعمال خود را تحت تأثير جهان‌بيني‌هايشان انجام مي‌دهند. پزشكان نيز كه داده‌هاي آن‌ها را استفاده مي‌كنند، فهم خود از علم را به روش‌هايي وابسته به جهان‌بيني شكل يا ساختار مي‌دهند. هنگامي كه اطلاعات به بيماران منتقل مي‌شود، فهم بيماران نيز ممكن است اطلاعات را در معرض تغييرات ديگري قرار دهد. اين‌جا بحث ارزش‌ها و باورهاي پزشك و بيمار مورد توجه قرار مي‌گيرد. با توجه به اين كه آن‌ها ادراكات متفاوتي دارند، تصميم‌گيري آن‌ها دربارة بهترين درمان متفاوت خواهد بود.

به‌طور كلي مي‌توان گفت: معرفت‌شناسي پزشكي به مباحثي مربوط مي‌شود كه به توجيه ادعاهاي نيل به معرفت پزشكي مي‌پردازد. در همين حوزه است كه مقايسة عيني ميان نظريات رقيب در پزشكي مورد بحث قرار مي‌گيرد. بحث قياس‌ناپذيري (incommensurability) ميان طب سوزني يا هوميوپاتي با پزشكي رايج، مثالي از آن است و بحث بر سر علمي بودن يا نبودن آن‌ها خود بحثي داغ را در اين حوزه از فلسفة پزشكي تشكيل داده است (Thagard,2003).

فلسفة پزشكي اكنون جايگاه خود را يافته، و تأملات فلسفي در پزشكي را نظمي بسامان داده است. مقالات متعدد و كتاب‌هايي كه در چند سال اخير منتشر شده، روزهاي درخشاني را براي اين حوزه دربرخواهد داشت.

منابع و مآخذ

Boorse C, Health as a theoretical concept , Philosophy of Science , 44: 542- 73 , 1977 .

, On the distinction between Disease and illness , In meaning and medicine, Linderman J and Linderman M (ed), New York, Rootledge, 16-27,1999.

Caplan AL. Does the philosophy of medicine exist Theor. Med. ; 13: 67-77, 1990.

Concept of Health, illness and disease in Medical ethics . RM veatch(ed), Tons Bartlett. Pvb, 25-75, 1991.

Engel G. L , The clinical application of biopsychosocial model . Am. J. Psychiatry , 137: 5, 1980

Engelhardt HT and Spicher SF eds, Round table discussion, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, Philosophy and Medicine I Dordrecht Holland: D. Reidel Publishers, 215-219, 1996.

Engelhardt HT and Erde E, Philosophy pf medicine , in A Guide to the Culture of Sciene, Technology, and Medicine, ed. Durbin, PT. New York, Free Press, 364-461 and 675- 677, 1984.

Engelhardt HT, Wildes KWm, Philosophy of medicine , Encyclopedia of Bioethics 2d ed, Reich WT. New York , MacMillan Publishing Company, Vol. 3: 1680-1684 , 1995.

Engelhardt HT and Schaffner KF , Philosophy of medicine , in Encyclopedia of Philosophy London, Routledge and Kegan Paul, 1996.

Fleck L. Genesis and Development of Scientific Fact. Chicago , University of Chicago Press , 1979.

Fleck L. founder of the philosophy of modern medicine , The canc. J . 5: 6: 403-503 , 1992.

Gadamer HG, Geiger J, Walker N. The Enigma of health: The Art of healing in a scientific age, Stanford University. Press, 1996.

Jaeger W. Paidea, The Ideals of Greek Culture Vol. III, trans Highet G. New York, Oxford University Press, 3-45Temkin O. 1956 “On the Inter- relationship of the history and philosophy of medicine, Bull. History of Med, 30: 241-251, 1994.

King L. The Philosophy of Medicine: The Early Eighteenth Century. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1978.

Lain- Entralgo P. Quaestions Hippocraticae: Disputatae Tres in La Collection Hippocratique et Son Role Dans L'' Histoire de la Medicine. Colloque de Strasbourg, Leiden, E. J. Brill, 23-27, 1975.

Ledley RS. and Lusted LB. Reasoning Foundations of Medical Diagnosis , Science , 130: 9-21, 1959.

Pellegrino ED. Medicine and philosophy: some notes on the flirtations of Minerva and Aesculapius , Annual Oration of the Society for Health and Human Values. Philadelphia: Society for Health and Human Values, 1974, 1973.

Pel l egrino , ED , What the philosophy of medicine is . Theor Med , 19: 315-336 , 1996.

Philosophy of medicine towards a definition . The Journal of Medicine and philosophy. 11: 9-16, 1986.

Sadegh- Zadeh K. Toward metamedicine , (Editorial), Metamedicine , 1: 3-10, 1980.

Thagard, P. & Zhu, Acupuncture, incommensurability, and conceptual change. In G. M. Sinatra & P.R. Pintrich (Eds), Intentional conceptual change . Mahwah, NJ, Erlbaum, 79-102, J. (2003) .

Shaffner KF. Modeling Medical Diagnosis: Logical and Computer Approaches , Synthese ; 47: 163-99, 1982.

.عضو گروه اخلاق پزشکي پژوهشکده گياهان دارويي جهاد دانشگاهي

تاريخ دريافت: 18/2/85 تأييد: 1/3/85

سال يازدهم / بهار و تابستان 1385

354