الگوهاى متغير در سلامت*

سيِ ايچ. ال. شريدان و اس. اى. رادمَـكر

ترجمه مهدى ذاكرى

بيل, پدر هفتادساله مرى, بيمار درمان ناپذيرى بود كه از سرطان, ديابت و بيمارى قلبى رنج مى برد. او در اثر يك سكته در بستر افتاده بود و نمى توانست حرف بزند. روشن بود كه درد زيادى داشت و نااميد بود. به مرى و مادرش گفته بودند بعيد است او تا يك هفته ديگر زنده بماند. سه روز بعد, معلوم شد قانقاريا در پاى راست او پيشرفت كرده است. (در قانقاريا گوشت بدن فاسد مى شود و همان طور كه پيش مى رود گازهاى كشنده اى آزاد مى كند.) پزشك هاى معالج او گفتند تنها راه هاى چاره اين است كه يا پاى او را قطع كنيم يا بگذاريم كه بميرد. مرى از آن ها پرسيد كه آيا پدرش مى تواند با اين وضع از يك عمل جراحى بزرگ جان سالم به در برد يا نه. آن ها به او گفتند كه او بخت بسيار كمى براى جان سالم به در بردن دارد. سپس پرسيد كه آيا عمل جراحى درد آشكار او را آرامش مى بخشد. آن ها گفتند چه بسا دردى كه از قطع پا خواهد كشيد بسيار شديد باشد. پزشكان صحبت هايشان را با توصيه به عمل جراحى به پايان بردند. مرى و مادرش حيرت زده بودند. بيل در آخرين هفته عمرش بود و اميدى به بهبودى او وجود نداشت, عمل جراحى نه درد او را تسكين مى بخشيد نه عمر او را طولانى تر مى كرد, و بعيد بود از آن جان سالم به در ببرد. نهايتاً هم عمل جراحى هزارها دلار هزينه داشت. مرى پرسيد چرا آن ها در چنين شرايطى قطع پاى او را توصيه مى كنند. پس از يك سكوت دردناك, در نهايت يكى از آن ها پاسخ داد: (زيرا ما آموخته ايم كه اين گونه بينديشيم. ما بخش هاى شكسته را يا تعمير مى كنيم و يا از ميان برمى داريم.)

وقتى آن پزشك گفت (ما آموخته ايم كه اين گونه بينديشيم,) او الگوى غالب در حرفه اش را توصيف مى كرد ـ الگوى زيست پزشكى. وقتى مرى توصيه پزشكان را به قطع پاى پدر در حال مرگش زير سؤال برد, او اين الگو را به چالش مى كشيد. در پايان قرن بيستم الگوى زيست پزشكى با چالش هاى بسيارى روبروست. ما كار خود را با بحثى درباره ى اين مشكلات و حوادثى كه به اين مشكلات منجر شدند آغاز ميكنيم, زيرا روانشناسى سلامت در اين انقلاب سهم مهمى دارد. ما نمى خواهيم دستاوردهاى عظيم زيست پزشكى را انكار كنيم يا از يك رهيافت انحصارى (سلطه ذهن بر بدن) به عنوان نوعى جايگزين براى پزشكى سنتى طرفدارى كنيم. زيست پزشكى اغلب بسيار خوب عمل مى كند. براى مثال, اخيراً يكى از اساتيد همكار كه آب مرواريد داشت, با عمل جراحى جليديه هاى چشمانش را عوض كرد و يك يا دو روز بعد با بينايى صد در صد به سر كارش برگشت.

ما فرض مى كنيم كه خوانندگان ما از طريق تجربه هاى خود, خانواده و دوستانشان به خوبى با موفقيت هاى زيست پزشكى معاصر آشنايى دارند. در واقع, بيشتر ما هميشه با سيلى از گزارش هاى رسانه ها از (معجزات) پزشكى مواجهيم. بيشتر ما نه تنها از موفقيت هاى زيست پزشكى اطلاع داريم, بلكه همچنين مايليم درباره آن ها مبالغه كنيم. بيشتر مردم عوامل روانى و اجتماعى را براى سلامت جسمانى كم اهميت يا غير مهم مى دانند. اما چنان كه نشان خواهيم داد, شواهد عليه اين ديدگاه هستند. ما نمى خواهيم از رهيافت هاى زيست شناختى ـ پزشكى بدگويى كنيم بلكه مى خواهيم با منظور كردن عوامل قوى روانى ـ اجتماعى آن ها را تحكيم ببخشيم و تقويت كنيم.

الگوها: چارچوب هاى ذهنى علم تجربى

ذهن انسان هميشه مجذوب چارچوب هاى ذهنى اى مى شود كه به تعيين اينكه چگونه امور را ببينيم كمك مى كنند. اين چارچوب ها شاكله ناميده مى شوند. نظريه پردازش اطلاعات مى گويد ما نمى توانيم همه اطلاعاتى را كه هر روز بر سر ما مى ريزند پردازش كنيم. براى اين كه جهان را بفهميم, اطلاعات را بايد از فيلتر چارچوب هاى ذهنى بگذرانيم. سال ها قبل, روزنامه نگار آمريكايى, والترليپمن (1922/1965) توصيف شيوايى از اين فرايند ارائه كرد:

در بيشتر موارد, چنين نيست كه ما ابتدا ببينيم, و سپس مشخّص كنيم, بلكه ابتدا مشخّص مى كنيم و سپس مى بينيم. در بى نظمى عظيم, پر سر و صدا, و فلان فلان شده جهان بيرونى, ما آنچه را فرهنگ براى مان مشخص كرده برمى گزينيم, و مايليم آن چيزى را كه برگزيده ايم به صورتى كه فرهنگمان براى ما كليشه كرده است ادراك كنيم. (صص55 ـ54).

اين چارچوب هاى ذهنى در نحوه ديدن, سازمان دادن و تفسير اطلاعات ما اثر مى گذارند. zeitgeist نقش مهمى در شكل دادن به اين چارچوب هاى ذهنى دارد. zeitgeist اوضاع كلى اقتصادى, سياسى و فرهنگى يك زمانه ,سروح زمانهز است.

دانشمندان تجربى چارچوب هاى ذهنى شان را الگو (پارادايم) مى نامند. الگو, مدل يا چارچوب چگونه اداره كردن علم است (Kuhn, 1962). الگو مسايلى را كه مى توانند تحقيق شوند تعيين مى كند, و روش هاى تحقيق را كه ممكن است به كار برده شوند معين مى كند. آن مسائلى كه با الگوى دانشمند سازگار نيستند معمولاً چرند يا فاقد ارزش تحقيق قلمداد مى شوند. هرچند الگوها ممكن است توانايى ما را براى ديدن برخى چيزها محدود كنند, طرح منسجمى ارائه مى كنند كه دانشمندان مى توانند حول محور آن, تلاش هايشان را براى فهم جهان هماهنگ سازند.

پزشكان, مانند دانشمندان, بسيار تحت تأثير الگوها يا مدل ها هستند, هرچند اغلب به طور ناآگاهانه. آن ها الگوهاى حرفه شان را, كه بخشى از (پس زمينه فرهنگى اى) هستند (كه آن ها در متن آن آموخته اند كه پزشك شوند), مى آموزند و تلقى به قبول مى كنند (Engel, 1980, p.535). يك ضرب المثل قديمى مى گويد (ماهى آخرين كسى است كه آب را مى شناسد). چون تمايل داريم كاملاً در الگويمان غرق شويم, نمى توانيم به آسانى به تأثير آن بر خودمان توجه كنيم. مثلاً پزشك جوان مزبور بايد پيش از آن كه به مرى بگويد چرا او و همكارانش قطع پاى پدرش را توصيه مى كنند, واقعاً تأملى مى كرد.

الگوى زيست پزشكى در مقابل الگوى زيست روان اجتماعى

در اين بخش ما الگوهاى زيست پزشكى و زيست روان اجتماعى را توضيح مى دهيم و تاريخچه هر يك را بيان مى كنيم. چالش فراروى الگوى زيست پزشكى و مقاومت آن را در برابر آن چالش بحث خواهيم كرد.

الگوى زيست پزشكى

الگوى غالب علم پزشكى در قرن بيستم الگوى زيست پزشكى ناميده مى شود. اين الگو به شدت متأثر از دوگانه انگارى دكارتى است. دوگانه انگارى دكارتى ذهن و بدن را دو جوهر جدا مى داند. رنه دكارت (1650ـ1596) در قرن هفدهم تحت تأثير عروسك هاى مكانيكيِ هم اندازه انسان بود كه براى انجام حركت هايى مشابه حركت هاى انسان ساخته شده بودند. البته, آن ها نمى توانستند كارهاى سطح بالاى انسان را تكرار كنند, بلكه به نظر مى رسيد اين اختراع هاى صرفاً مكانيكى برخى از كاركردهاى انسان را تحقق مى بخشند. اين مشاهده سبب شد دكارت تصور كند كه بدن ما مانند ماشين است, اما ذهن ما يك نوع موجود روحانى بسيار متفاوت است. بدين ترتيب ميان كاركردهاى ذهن و بدن شكاف عميقى افتاد.

ديويد مكلِلَند, يكى از محققان برجسته در روانشناسى سلامت, الگوى زيست پزشكى را به عنوان يك الگوى مكانيك گرايانه توصيف مى كند: (با بدن مانند ماشينى رفتار مى شود كه با حذف يا جايگزين ساختن بخشِ بيمار يا از بين بردن جسم خارجى اى كه علت مشكل است تعمير مى شود) (1985, p.452). شما مى بينيد كه اين همان چيزى است كه درباره پدر مرى اتفاق افتاده است. آن ها مى خواستند بيل را با حذف (بخش بيمار) (تعمير كنند), بدون اينكه اثر روانى اى را كه اين كار بر او و خانواده اش خواهد داشت ملاحظه كنند.

قبل از اينكه دوگانه انگارى دكارتى مقبول واقع شود, نقش عوامل روانى را در تعيين سلامت و بيمارى بسيار مهم مى دانستند. پزشكان پيش از دوران جديد صور خيالى و عواطف را مؤثرترين عوامل در فرآيند بيمارى مى دانستند. در مقابل, الگوى زيست پزشكى صور خيالى و عواطف را متعلق به ذهن و, بنابراين, عاجز از تأثيرگذارى بر بدن مى داند.

كشف عوامل بيرونى بيمارى مانند باكترى, ويروس, مواد شيميايى و كمبود ويتامين ها, قوت اين الگو را در پزشكى جديد افزايش داد. در چارچوب الگوى زيست پزشكى, فقط عوامل زيست شيميايى بيمارى ملاحظه مى شوند. ابعاد اجتماعى, روانى و رفتارى خارج از اين چارچوب تنگ قرار مى گيرند و در نتيجه مغفول واقع مى شوند (Engel, 1980).

پزشكى روان تنى

چالش در مقابل گسترش مدل زيست پزشكى در اصل برخاسته از پزشكى روان تنى است (Engel, 1977). به رغم غلبه الگوى زيست پزشكى, پزشكى روان تنى از بيش از 50سال قبل يك علم نظام يافته و يك رهيافت درمانى بوده است (Lipowski, 1986). پزشكى روان تنى مطالعه تعامل عوامل روانى ـ اجتماعى و زيستى در سلامت و بيمارى است.

بايد متذكر شويم كه وقتى مى گوييم پزشكى روان تنى, معناى روان تنى, (ساختگى) يا (موهوم) نيست. روان تنى يعنى اين كه ذهن و بدن هر دو دخيلند. به موازات روشن تر شدن اين كه همه كسانى كه در معرض عوامل بيمارى زا قرار مى گيرند بيمار نمى شوند, اين رهيافت گسترش يافت (Ader, 1980) . همچنين روشن شد كه عوامل زيستى اى كه بر ميزان احتمال بيمارى تأثير دارند فقط تعداد اندكى از موارد بيمارى را تبيين مى كنند (Syme, 1984).

ادر (1980) پيشنهاد مى كند كه همه اختلالات را مى توان روان تنى ناميد زيرا مغز همه ورودى هاى حسى را دريافت و تفسير مى كند. اما با اين همه بايد نشان داده شود كه عوامل زيستى, روانى و اجتماعى در تحت تأثير قرار دادن سلامت و بيمارى تعامل مى كنند. پزشكى روان تنى مسير طولانى اى را به سوى اين هدف طى كرده, و مجموعه وسيعى از داده هاى مويد ارتباط نفس و بدن را فراهم كرده است. اكنون محققان در حال كشف مكانيسم هاى دخيل هستند (Boriysenko, 1984; Pert, 1986).

يك تغيير الگو

به نظر مى رسد اكنون زمان مناسب براى توسعه الگوى زيست پزشكى و تبديل آن به الگوى زيست روان اجتماعى فرا رسيده باشد. عوامل اجتماعى و روانى مؤثر بر مسائل مربوط به سلامت در دوره كنونى با چارچوب تنگ الگوى زيست پزشكى سازگار نيستند. رهيافت مكانيك گرايانه آن نارضايتى از نظام مراقبت هاى بهداشتى را به بار آورده است. الگوى زيست پزشكى از تخصص پشتيبانى مى كند و مشوق اعتماد به درمان هايى است كه پر هزينه و اغلب زيان آورند. به علاوه, مشوق پيش گيرى, تقويت سلامت يا مسئوليت فردى براى سلامت نيست (Gordon and Fadiman, 1984).

مقاومت بسيارى در برابر گسترش الگوى زيست پزشكى براى شمول عوامل روانى و اجتماعى وجود دارد. انگل (1977, 1980) مى گويد الگوى زيست پزشكى فراتر از حدود يك الگوى علمى رفته است. به اعتقاد او اين الگو مرجعيت و سنّت حكم جزمى را به دست آورده است. يك الگوى علمى هنگامى كه داده هايى كشف مى شوند كه با آن سازگار نيستند, مورد تجديدنظر قرار گرفته يا كنار گذاشته مى شود. اما يك حكم جزمى در داده هاى معارض تصرف مى كند تا با آن الگو سازگار شوند, يا وجود آن ها را ناديده مى گيرد.

به رغم اين مقاومت ها, الگوى زيست پزشكى با يك چالش جدى مواجه است. اين فرض كه فقط عوامل زيستيِ سلامت و بيمارى شايسته تحقيق و عمل اند در حال زير سؤال رفتن است. چه بسا اين الگو به ما عادت داده باشد كه فكر كنيم بيمارى معلول يك نوع عامل يگانه است, اما آگاهى رو به رشدى وجود دارد نسبت به اين كه سلامت و بيمارى ابعاد بسيارى دارند, عوامل روانى و اجتماعى كاركرد زيستى را تحت تأثير قرار مى دهند و در سلامت و بيمارى نقش دارند.

الگوى زيست روانى ـ اجتماعى

الگوى زيست روانى ـ اجتماعى پيشنهاد نمى كند كه تأثيرات زيست پزشكى را ناديده بگيريم. به ياد داشته باشيد كه (زيست) هنوز هم در (زيست روانى ـ اجتماعى) هست. جان كلام بسط دادن الگويمان براى شمول عوامل مهمى است كه اكنون از چارچوب آن بيرون مى افتند. (Engel, 1980; Jasnoski and Schwartz, 1985). جورج انگل اين مسئله را به شيواترين وجه در رساله اى كه در سال 1977 در دعوت به بسط الگوى زيست پزشكى نوشت و تبديل به نقطه عطفى شد, بيان كرده است:

ما اكنون با اين ضرورت و كار خطير مواجهيم كه رهيافت به بيمارى را بسط دهيم تا شامل امور روانى ـ اجتماعى هم بشود, بدون اين كه مزاياى بى شمار رهيافت زيست پزشكى فدا شوند(ص130).

گنجاندن عوامل روانى ـ اجتماعى در اين الگو امكان رهيافت درمانى اى را فراهم مى سازد كه خصلت هاى انسانى هر دوى بيمار و پزشك را در نظر مى گيرد. اين الگويى واقع گرايانه تر در پرتو نقش مهمى است كه شيوه هاى زندگى در بيمارى هاى قرن بيستم دارند. با مدارك كامل اثبات كرده اند كه عوامل رفتارى در هفتاد درصد علل عمده مرگ در ايالات متحده دخالت دارند (Raub, 1989).

الگوى زيست روانى ـ اجتماعى مبتنى بر نظريه سيستم هاى كلى است. يكى از مفروضات اساسى اين نظريه اين است كه در درون سيستم ها سيستم ها وجود دارند. به بيان ديگر هيچ چيزى به طور مجزا وجود ندارد. اين رهيافت محققان و پزشكان را مجبور مى سازد كه ديدگاهى فراگير را درباره كارشان بسط دهند. مثلاً, پزشكان را مجبور مى سازد كه آثار درمانشان را بر (كل) بيمار ملاحظه كنند, نه فقط بخشى كه مى خواهند (تعمير كنند).

الگوى زيست پزشكى كل را فراموش مى كند زيرا هر چيزى جز عوامل زيستى را ناديده مى گيرد. بدين ترتيب فكر و ذكرش بدن و بيمارى مى شود و بيمار را به عنوان يك شخص فراموش مى كند (Engel, 1980). اما دوباره مى خواهيم تأكيد كنيم كه عوامل زيستى هم مهمند.

تعريف سلامت و واژه هاى مربوط

سلامت يكى از واژه هايى است كه ابتدا فكر مى كنيم تعريفشان آسان است, ولى بعداً مى فهميم كه براى افراد متفاوت معانى متفاوت بسيارى دارند. استون (1979) متذكر شده است كه مادام كه نتوانيم بر سر معنا و چگونگى اندازه گيرى سلامت به توافق برسيم, قادر نخواهيم بود به مسائل مربوط به اين كه چگونه مى توانيم از آن مراقبت كنيم, آن را توسعه دهيم و آن را بهبود ببخشيم, پاسخ دهيم.

مفاهيم متغير سلامت

اين كه ما بيمار شمرده شويم يا سالم صرفاً به اين كه چه احساسى داريم, يا به حال بدنمان وابسته نيست. چه بسا حتى بيش از آن به اوضاع اقتصادى, سياسى و فرهنگى زمانه اى كه در آن زندگى مى كنيم وابسته باشد. مثال هاى فراوانى از اين كه چگونه روح زمانه وضع بسيارى از حالات يا رفتارها را از لحاظ (سلامت) تعيين كرده است, وجود دارد. مثلاً در طى اين قرن طرز نگرش ها به هم جنس بازى تحولات بسيارى يافته است. هم جنس بازى از يك (گناه) به يك (بيمارى) و از (بيمارى) به يك (شيوه بديل براى زندگى) تبديل شده است. اخيراً, ويروس ايدز بسيارى از رفتارهاى همجنس بازان مرد را تبديل به (عوامل خطرساز) كرده است.

مصرف زياد الكل اكنون يك بيمارى دانسته مى شود, اما در زمان نه چندان دورى يك مشكل قانونى و اخلاقى دانسته مى شد. حدوداً در همين زمان سيگار كشيدن يك رفتار مطلوب و جذاب دانسته مى شد. آگهى هاى تمام صفحه پزشكانى را برجسته مى كردند كه از مزاياى سيگار كشيدن تعريف مى كردند.

پس از اين كه رئيس اداره خدمات بهداشتى عمومى در امريكا, در 1964, به ما هشدار داد كه ممكن است سيگار كشيدن براى سلامت ما زيان آور باشد, سيگار كشيدن به يك خطر براى سلامت و يك عادت بد تبديل شد. با پيدا شدن شواهد روزافزون براى اين كه استنشاق غير مستقيم دود براى غير سيگارى ها مضر است, سيگار كشيدن در حال تبديل شدن به يك رفتار به لحاظ اجتماعى ناپسند است (Glantz and Parmley, in press; USDHHS, 1986).

آنچه يك نقمت يا يك نعمت شمرده مى شود از فرهنگى تا فرهنگ ديگر تفاوت دارد. مثلاً ناواجوها1 دوقلوزايى را ناپسند مى شمرند زيرا دوقلوها را نتيجه تعدد روابط جنسى و نيز اتفاق مى دانند. در مقابل, تا همين اواخر دو جنسى بودن را حالت بسيار ارزشمندى مى دانستند. ناواجوها همچنين از بچه هايى كه با انگشتان اضافه و نارسايى هاى باسن متولد مى شوند استقبال مى كنند. از سوى ديگر, نسبت به بچه هاى با كام شكافته عكس العمل منفى دارند (Kunitz and Levy, 1981).

زايمان مثال ديگرى از چگونگى تفاوت ديدگاه هاى فرهنگ ها به يك فرايند واحد است. برخى از قبايل, زايمان را يك رويداد پزشكى نمى دانند. در اين قبايل به نظر مى رسد زنان درد كمترى را در هنگام زايمان احساس مى كنند. شايد آن ها توجهشان را بيشتر بر آفرينش يك زندگى تازه يا منافع و شأن افزودن يك عضو تازه به خانواده يا قبيله متمركز مى كنند. اما بيشتر زنانى كه در مراكز پزشكى بسيار پيشرفته زايمان مى كنند, با وضع حمل درد را تداعى مى كنند.

ما نمى خواهيم بگوييم كه زنان آمريكايى درد كشيدن شان را (تخيل) مى كنند بلكه مى خواهيم بگوييم كه افراد تمايل دارند بر هر آنچه فرهنگشان برايشان برجسته كرده است تمركز كنند. چه بسا زنان در فرهنگ ما [آمريكا] بر درد تمركز كنند زيرا زايمان يك رويداد پزشكى دانسته مى شود. اتاق هاى زايمان بيمارستان هاى سنتى با ابزارهاى فنى چشمگير, باعث مى شود مادران به سختى بتوانند تولد را رويدادى (طبيعى) بدانند. اكنون بيمارستان ها به طور فزاينده به مادران گزينه اتاق هاى (تولد) را پيشنهاد مى كنند. اين شرايط مطلوب به اضافه تلاش هايى كه براى تبديل تولد به يك جشن, نه يك بيمارى, صورت مى گيرد, نمونه هايى از تحولات اخير در مراقبت هاى بهداشتى اند كه عوامل روانى ـ اجتماعى را به حساب مى آورند.

تأثير تعريف هاى سلامت

نحوه تعريف سلامت و بيمارى مى تواند نتايج اجتماعى, حقوقى و اقتصادى داشته باشد. عنوانى كه به رفتار خاصى داده مى شود تعيين مى كند كه ما به خاطر آن مجازات خواهيم شد يا درمان. اين هم به سهم خود تعيين مى كند كه چه كسى هزينه آن را خواهد پرداخت و چگونه با آن برخورد مى شود. مثلاً, اكنون كه اعتياد به الكل يك مشكل پزشكى شمرده مى شود, معتادان به مراكز درمانى يا كلينيك هاى سرپايى فرستاده مى شوند. درمان اعتياد به الكل به يك كار سودآور بزرگ براى صنعت پزشكى تبديل شده است. هنگامى كه اعتياد به الكل يك مشكل حقوقى و اخلاقى قلمداد مى شد, معتادان را اغلب به (سلول دائم الخمرها) مى فرستادند.

چه بسا نحوه دسته بندى اعتياد به الكل باز هم در فرايند تغيير باشد. دادگاه عالى ايالات متحده اخيراً حق اداره تأمين خدمات بازنشستگان ارتش امريكا را براى دسته بندى اعتياد ابتدايى به الكل به عنوان (تخلف عمدى) تأييد كرد (Traynor v. Turnage and Mcklevey v. Turnage, 108 S. Ct., 1988). ديدگاه اكثريت فى الجمله مبتنى بود بر مجموعه گسترده اى از مكتوبات پزشكى كه (قضيه اعتياد به الكل يك بيمارى است را زير سؤال مى برند) (ص1383) اين تصميم اداره تأمين خدمات را مجاز مى سازد كه تعميم امتيازات آموزشى را پس از دوره ده ساله به بازنشستگانى كه اعتياد به الكل را نوعى معلوليّت قلمداد مى كنند, انكار كند.

كتابچه راهنماى تشخيصى و آمارى اختلالات ذهنى (ويرايش سوم با تجديدنظر) (DSM-III-R) مثال روشنى از آثار اقتصادى و سياسى تعريف هاى مربوط به سلامت در اختيار ما مى گذارد. اين كتابچه اساساً راهنماى همه اختلالات پذيرفته شده روانى همراه با توصيف نشانه هاى اصلى آن هاست. اين اختلالات و نشانه هاى آن ها را هيأتى از روانپزشكان و روانشناسان منتخبِ انجمن روانپزشكى آمريكا (APA) طبقه بندى كرده اند.

اين كتابچه از آن رو مهم است كه دادگاه ها, بيمارستان ها و شركت هاى بيمه به طور كلى آن را قبول دارند. مثلاً, گرفتن هزينه از بيمه براى درمان بيمارى اى كه نشانه هايش در اين كتابچه نيست, بسيار مشكل است. در سال 1980 اين كتابچه اعتياد به تنباكو را يك اختلال دانست. لئو (1985) مى گويد كه چه بسا اين اختلال را براى اين ابداع كرده باشند كه شركت هاى بيمه براى معتادانى كه تلاش مى كنند ترك كنند, هزينه درمان دريافت كنند.

چگونگى تعريف سلامت و واژه هاى مربوط به آن تأثير عمده اى بر جامعه و بر ما به عنوان افراد دارد. در سال 1946 سازمان بهداشت جهانى, سلامت را به (حالت صحت كامل جسمانى, روانى و اجتماعى و نه صرفاً فقدان بيمارى يا عارضه) تعريف كرد. تعريف اين سازمان مشابه مفاهيم روانشناسان انسان گرايى مانند مزلو (1971) است. آن ها هدف انسان را تلاش براى تحقق بخشيدن به عالى ترين توانايى اش مى دانند.

در واقع, چنين تعريفى از سلامت بدين معناست كه افراد نمى توانند در غياب شرايط ايده ال اجتماعى, سياسى و اقتصادى سالم باشند. يك شخص را هم مادام كه نتواند عشق بورزد, كار كند, و بيافريند, نمى توان سالم دانست. اين نوع تعريف براى كسى كه علاقمند است كمك كند تا افراد انسان هاى (كاملاً كارآمدى) بشوند, بسيار جذاب است.

متأسفانه, پذيرفتن چنين تعريفى خطراتى به بار مى آورد. چنين تعريفى اجازه مى دهد به هر كسى كه ناراضى دانسته مى شود برچسب (بيمار) بزنند. به لحاظ تاريخى, حكومت هاى فاسد از چنين تعاريفى سوءاستفاده كرده اند. آن ها افرادى را كه با ايده آل هاى حكومتى هماهنگ نيستند به تيمارستان مى سپرند و بدين وسيله مخالفان را كنترل مى كنند.

تلاش ها براى اندازه گيرى حالات سلامت اغلب بر موضوعات كاركرد ناقص متمركز بوده است. لازم است هنگامى كه تصميم مى گيريم چه كسانى و چگونه بايد (كاركردهاى) يك شخص را ارزيابى كنند, دقت كنيم. هميشه اين خطر وجود دارد كه افراد صرفاً به عنوان يك ابزار و نه به عنوان غايت فى نفسه قلمداد شوند. مثلاً, فنشل (1972) مقياسى را طراحى كرد كه مبتنى بود بر ارزيابى اين كه افراد تا چه حد مى توانند از عهده فعاليت هاى معمولى روزانه شان بربيايند. پيشنهاد او اين بود كه تعيين حدود مطلوب فعاليت ها بر عهده (مسئولان ارائه خدمات اجتماعى, وزرا و مديران وزارتخانه ها) باشد. گويا فنشل افراد را ابزارهاى دولت مى داند. اين يكى از مشكلات تعريف بيمارى به عنوان محدوديت در كاركرد است.

زنجيره سلامت

از قرار معلوم راهى براى تعريف روشن سلامتى وجود ندارد. هميشه هنگامى كه مى خواهيم برساخته هاى اجتماعى را تعريف كنيم اين مشكل وجود دارد. همانطور كه قبلاً گفتيم چه بسا برخى ويژگى هاى تكوينى كه يك فرهنگ آن ها را اختلال قلمداد مى كند, در فرهنگ هاى ديگر حالات مطلوب به شمار بيايد. حتى درون فرهنگ واحدى, برخى از رفتارهاى مضر بيمارى قلمداد مى شوند و رفتارهاى به همان اندازه مضر ديگرى بيمارى قلمداد نمى شوند. برخى از رفتارها در يك دهه عادات بدند و در دهه بعدى بيمارى مى شوند. اما, درباره اين كه سلامتى چه هست و چه نيست قلمروهاى مورد وفاقى نيز وجود دارد.

ظاهراً بين روانشناسان سلامتى اجماعى بر سر اين كه سلامتى صرفاً فقدان بيمارى نيست وجود دارد (Stone, 1987; Weiner, 1982). ما در تفكر روزمره عادت كرده ايم كه ديدگاهى دو مقوله اى درباره سلامتى و بيمارى داشته باشيم. همانطور كه يك خانم يا باردار است يا باردار نيست, يك شخص هم يا مريض است يا مريض نيست. بدين ترتيب به ما هم يكى از اين دو عنوان را مى دهند: ما يا مريضيم يا سالم. تاكنون توجه مراقبت هاى بهداشتى متمركز بر حركت دادن افراد از دسته بيماران به دسته تندرستان بوده است.

مفهوم دو مقوله اى بيمارى و سلامت را به طور گسترده اى نقد كرده اند. اولاً, اين مفهوم توجهى به طيف نقاط بين بيمارى و سلامت نمى كند. شخصى كه واقعاً بيمار نيست, اما به شدت در معرض خطر است, بسيار متفاوت با كسى است كه در سلامت پايدار به سر مى برد. شخصى كه صرفاً يك بيمارى خفيف دارد به هيچ وجه شبيه كسى نيست كه بيمارى هاى جدى متعددى دارد.

توصيف واقعاً دقيق بيمارى و سلامت آن ها را در يك زنجيره قرار مى دهد. حالتى كه در آن شخص به شدت در خطر مرگ زودهنگام است يك سر اين زنجيره است . سر ديگر اين زنجيره بهترين حالت سلامتى است كه شخص در آن حالت كاملاً در مقابل بيمارى مقاوم است. به طور كلى, سرِ سلامتى اين زنجيره درجه اى را هم كه در آن شادمانى و كمال زندگى تجربه مى شوند به حساب مى آورد. موقعيت ما در اين زنجيره, ثابت نيست. حتى سالم ترين افراد هر از چندى روز بدى دارند.

ديدگاه دوگانه درباره بيمارى و سلامت از برقرار ساختن تمايزهاى دقيقترى كه در دنياى سواقعيز وجود دارند عاجز است. چه بسا اين ديدگاه ما را پذيراى اين ايده سنتى بكند كه مادام كه به بيمارى مبتلا نشويم مسائل مربوط به سلامت وجود ندارند. براساس ديدگاه رايج درباره مراقبت هاى بهداشتى , مادام كه شخص دچار نوعى بيمارى نشده, مراقبت هاى بهداشتى به فراموشى سپرده مى شود. فقط پس از اين كه بيمارى پيش آمد به دنبال درمان مى گرديم. در مقابل, اگر بيمارى و سلامت را در يك زنجيره قرار دهيم, باعث مى شود اقداماتى انجام دهيم كه ما را بيشتر به سمت بهترين وضع سلامت مى برد (Antonovsky, 1979).

كتاب نامه :

Ader, R. (1980). Psychosomatic and psychoimmunologic research. Psychosomatic Medicine, 42, 307-321.

Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping, San Francisco: Jossey-Bass.

Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. New York: Times Books.

Borysenko, I. (1984). Psychoneuroimmunology Behavioral factors and the immune response, Revision, 7, 56-65.

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-135.

Engel, G. L. (1980). The Clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544.

Fanshel, S. (1972). A meaningful measure of health for epidemiology. International Journal of health for epidemiology. International Journal of Epidemiology, 1, 319-337.

Glantz, S. A., & Parmley, W. W. (in press), Passive smoking and heart disease: Epidemiology, physiology, and biochemistry, Circulation.

Gordon, J. S., & Fadiman, J. (1984). Toward an integral medicine. In J. S. Gordon, D. T. Jaffe, & D. E. Bresler (eds.), Mind, body and health (pp. 3-18). New York: Human Sciences.

Jasnoski, M. L., & Schwartz, G. E. (1985). A synchronous systems model for health. American Behavioral Scientist, 28 (4), 468-485.

Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.

Kunitz, S. J., & Levy, J. E. (1981). Navajos. In A. Harwood (ed.), Ethnicity and medical care (pp. 337-396) Cambridge, Mass.: Harvard University Press.

Lipowski, Z. J. (1986). Psychosomatic medicine: Past and present. Part 1. Historical background. Canadian Journal of Psychiatry, 31, 2-7.

Lippmann, W. (1965). Public opinion. Toronto, Ontario: First Free Press Paperback Edition. (Original work published in 1922.)

Maslow, A. H. (1971). The farther reaches of human nature. New York: Viking Press.

McClelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology. American Behavioral Science, 28, 451-467.

Pert, C. B. (1986). The wisdom of the receptors: neuropeptides, the emotions, and bodymind, Advances, 3 (3), 8-16.

Siegel, B. S. (1986). Love, medicine, and miracles. New York: Harper & Row.

Siegel, B. S. (1989). Peace, love, and healing. New York: Harper & Row.

Stone, G. C. (1979). Health and the health system: A historical overview and conceptual framework. In G. C. Stone, F. Cohen, & N. E. Adler (eds.), Health psychology _ A handbook (pp. 1-17). San Francisco: Jossey- Bass.

Stone, G. C. (1987). The scope of health psychology. In G. C. Stone, S. M. Weiss, J. D. Matarazzo, N. E. Miller, J. Rodin, C. D. Belar, M. J. Follick, & J. E. Singer (eds.), Health psychology: A discipline and a profession. Chicago: University of Chicago Press.

Syme, S. L. (1984). Sociocultural factors and disease etiology. In W. D. Gentry (ed.), Handbook of behavioral medicine (pp. 13-37). New York: Guilford Press.

Traynor V Turnage (108 S.Ct.). (1988). Supreme Court Reporter (interim ed.). St Paul. Minn.: West Publishing Co.

Weil, A. (1983). Health and healing: Understanding conventional and alternative medicine. Boston: Houghton Mifflin.

Weiner, H. (1982). Psychobiological factores in bodily disease. In T. Million, C. Green, & R. Meafher (eds.), Handbook of clinical health psychology (pp. 31-52). New York: Plenum Publishing Corp.

* اين نوشته ترجمه بخشى از فصل اول كتاب زير است :

Ch.L. Sheridan & S.A. Radmacker, Health Psychology, Challenging the Biomedical Model, (NewYork: Wiley, 1992), pp.1-8.

1 . هنديان آمريكايى ساكن در شمال نيومكزيك و آريزونا .