بستر اجتماعى سلامت*

پال بِنِت ترجمه احمدرضا جليلى

درآمد

سلامت ما تنها نتيجه چگونه زندگى كردن ما نيست. [بلكه] از نوع شغلى كه در اختيار داريم, درآمد ما و جهان اجتماعى اى كه در آن مقيم هستيم نيز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاينده اى وجود دارد كه تفاوت هاى بهداشتيِ ظاهراً متأثّر از عوامل بيولوژيكى, بويژه تفاوت هاى مربوط به جنس, از عوامل اجتماعى نيز تأثيرپذيرند. اين تفاوت ها, كم اهميت و پيش پا افتاده نيستند. مردان به طور متوسط, پنج سال كمتر از زنان عمر مى كنند. افرادى كه از رفاه بيشترى برخوردارند به طور متوسط, پنج سال بيشتر از فقرا عمر مى كنند (Haberman & Bloomfield, 1988). اين عوامل مى توانند خطر ناشى از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردى, از جمله استعمال دخانيات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg, 1992). اگر هدف ما بهبود بخشيدن به وضع سلامت عمومى است, تغيير محيط و بسترى كه مردم در آن به سر مى برند چه بسا به اندازه تغيير و تحول در برنامه هايى كه به رفتارهاى مخاطره آميز فردى معطوف اند, عامل نيرومندى از كار در آيد.

اين مقاله خطرات بهداشتى مربوط به شمارى از بسترهاى اجتماعى, از جمله جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى, جنس, شرايط شغلى, و قوميّت1 را مورد توجّه و تأكيد قرار مى دهد. اين عوامل در شبكه پيچيده علّت و معلول ها درهم تنيده اند, تا حدّى كه يك فرد در اثر عوامل مربوط گوناگونى احتمالاً در معرض خطر بيمارى يا مصون و محفوظ از چنين خطرى است. افراد به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهاى اقتصادى و محيطى مواجه مى شوند. علاوه بر اين, ممكن است تحت شرايطى كار كنند كه بيشتر از افراد مرفه به بيمارى مبتلا شوند. آن دسته از افرادى كه از مقام و منزلت اجتماعى يك گروه اقليّت برخوردارند, به احتمال قوى فقيرتر از گروه اكثريت اند و مشكلات مربوط به محروميت اقتصادى و نيز مشكلات ناشى از داشتن پايگاه اجتماعى گروه اقليّت را با هم دارند. بر اين اساس, هرچند در اين مقاله درصدد آنيم كه مخاطرات بهداشتى خاص يا منافع و امتيازات مربوط به بسترهاى اجتماعى مختلف را شناسايى كنيم, بايد به خاطر داشته باشيم كه بسيارى از افراد در نتيجه تصرّف چندين موقعيّت اجتماعى با وضعيت نامطلوبى روبرو هستند.

جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت

شاهد قوى اى وجود دارد بر اين كه اعضاى مرفه تر جامعه بيشتر از كسانى كه رفاه كمترى دارند, عمر كرده اند. در مطالعه خلاّقانه اى در باب تك ستون هاى يادبود2 اسكاتلندى مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان هاى گلاسگو, مثلاً مطالعه ديوى اسميث3 و ديگران (1992), كوتاه و بلندى اين تك ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادى كه در زير آن ها مدفون اند, ارزيابى كردند. آنان ارتفاع هر يك از اين تك ستون هاى يادبود را با سن اولين نسل مدفون در زير آن مقايسه كردند و ارتباط طولى قوى اى بين اين دو متغيّر يافتند كه حاكى از آن بود كه افراد ثروتمندتر عمر درازترى كرده اند. مسأله شايان توجه تنها وجود اين ارتباط طولى نبود, بلكه خانواده هايى كه در زير اين تك ستون هاى يادبود مدفون بودند, نماينده و مظهر بخش كوچك و نسبتاً ثروتمندى از مردم گلاسگو بودند. اين امر دليل و شاهدى بر اين نبود كه افراد بسيار فقير به اندازه اغنيا عمر نكرده بودند, بلكه شاهدى بود بر اينكه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسيار ثروتمند عمر نكرده بودند.

چنين ضريبى4 (نسبتى) همچنان وجود دارد. اين ضريب تصاعدى است و در سرتاسر طبقات اجتماعى روى مى دهد. اين امر هم در مورد زنان و هم در مورد مردان صدق مى كند و مشخّصه همه كشورهاى غربى است(Wilkinson, 1992). به تعبير ساده تر, افرادى كه در گروه هاى به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه تر قرار دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن كمترى دارند, در نوباوگى, طفوليّت يا در اوايل دوران بلوغ مى ميرند و در صورتى كه زنده بمانند, بيشتر به بيمارى ها مبتلا مى شوند. اين كه اين ضريب پيشرونده و تصاعدى است و نه يك اثر آستانه اى5 حائز اهميت است. اگر آستانه اى وجود مى داشت كه بالاى آن همه افراد شانس مى آوردند و پايين آن شكست مى خوردند, اين امر به روشنى نشان دهنده تأثير فقر بر بهداشت مى بود. يكى از ضريب ها ــ كه در آن كسانى كه به نحو روزافزونى از رفاه بيشترى برخوردار مى شوند, شانس بيشترى مى آورند نسبت به كسانى كه چندان مرفّه نيستند, در هر كجاى اين ضريب كه قرار گيرند ــ حاكى از فرآيند علّى پيچيده ترى است.

تبييناتى كه در توجيه و تعليل اين تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت هاى رفتارى, محيطى و فيزيكى در ميان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى تأكيد دارند.

گزينش اجتماعى

اولين تبيينى كه بايد مدّ نظر قرار داد حكايت از اين دارد كه ناخوشى و مريض احوالى, به جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى پايين مى انجامد. اين تبيين نشان مى دهد كه كسانى كه سلامت جسمى ضعيفى دارند, در نتيجه بيمارى شان: چه بسا در اثر كاهش توانمندى هايشان براى كار كردن يا اضافه كارى, از حيث اجتماعى فرو مرتبه ترند, و كسانى كه از سلامت جسمى مناسبى برخوردارند, به دلايلى مخالف با دلايل قبلى, رتبه اجتماعى فراترى دارند. با اينكه اين فرضيّه تا حدودى اعتبار و ارزش صورى دارد, در تأييد آن شواهد اندكى وجود دارد. شايد قاطع ترين دليل در اين مورد اين است كه شمارى از مطالعات طولى,6 كه افرادى را بدون نشانه اى از بيمارى در خط شاخص,7 كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصاديشان در اين نقطه به احتمال بسيار زياد تحت تأثير بيمارى نبوده است, تشخيص داده اند, باز همچنان ضريب مرگ و ميرى را كه در ميان عموم مردم يافت مى شود, متداوم مى يابند (براى مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8 (1989) با در نظر گرفتن اين موضوع از منظر ديگرى, گزارش داد كه تفاوت در ميزان مرگ و مير در ميان كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض نكرده اند, با كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض كرده اند, متمايز نبوده است. اين اطلاعات با الگوى گزينش اجتماعى مغايرت دارد, زيرا اين الگو پيش بينى مى كرد كه اختلاف در ميزان مرگ و مير بيشتر در ميان آن كسانى كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى خود را تغيير نداده اند, به چشم مى خورد.

رفتارهاى متمايز

يكى از تبيين هايى كه غالباً در مورد اختلاف ميزان سلامتى در ميان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى مطرح مى شود اين است كه افراد داراى رفاه كمتر به رفتارهايى نظير استعمال دخانيات يا زياده روى در مصرف مشروبات الكلى كه براى سلامتى زيانبارترند, مبادرت مى ورزند (Winkleby, Fortmann & Barrett, 1990). در حالى كه اين دو تبيين ممكن است برخى تفاوت هاى موجود در تعدادى از مطالعات را توجيه كنند, نمى توانند همه آن ها را تبيين كنند. مثلاً مارموت, شيپلى و رُز (1984) تأثير تعدادى از اين متغيّرها را بر روى سلامتى كارمندان دولت در انگلستان, كه در طيّ يك دوره ده ساله در لندن كار مى كردند, مورد كندوكاو قرار دادند. يافته هاى آنان نشان مى داد كه با اينكه آن دسته از كسانى كه در گروه هاى اجتماعى محروم تر قرار داشتند, بيشتر به رفتارهاى زيانبار براى سلامتى مبادرت مى ورزيدند, اين امر به طور تام و تمام ارتباط جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت را تبيين نمى كرد. از آنجايى كه اختلاف و تفاوت در كشيدن سيگار, چاقى, كلسترول خون (پلاسما) و فشار خون به لحاظ آمارى غالباً بيرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت, تفاوت بهداشتى مرتبط با وضعيت شغلى همچنان به قوت خود باقى بود. ميزان مرگ و مير در ميان مردانى كه در پايين ترين مرتبه قرار داشتند, سه برابر بيشتر از كسانى بود كه در بالاترين مرتبه بودند.

شواهد موجود حاكى از آنند كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى ممكن است با رفتار مخاطره آميز تعامل داشته باشد تا شدت بيمارى را نشان دهد و در حالى كه افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرومرتبه ممكن است به رفتارهاى زيانبارتر براى سلامتى مبادرت ورزند, تأثيرات معكوس اين رفتارها بر سلامتى ممكن است تحت الشعاع عواملى مرتبط با موقعيت اقتصادى شان قرار گيرد. براى مثال, هاين, سواديكانى و جنتيلبرگ (1992) اطلاعاتى از يك پژوهش حدوداً 17ساله در مورد بيمارى اكليلى (CDH)10 را در مورد مردان دانماركى گزارش دادند. موافق با دلايل متعدد پيچيده اى, آنان دريافتند كه افراد سيگارى احتمالاً سه برابر و نيم افراد غير سيگارى به بيمارى اكليلى دچار بودند. ليكن, هنگامى كه اين اطلاعات را براساس پايگاه اجتماعى مورد تجزيه و تحليل قرار دادند, از قرار معلوم كارمندان سيگارى شش برابر و نيم كارمندان غير سيگارى در معرض بيمارى قلبى قرار داشتند. در ميان كارگران (يدى), استعمال دخانيات هيچ خطر احتمالى ديگرى از ناحيه بيمارى اكليلى دربر نداشت. افراد طبقه متوسط چه بسا كمتر سيگار مى كشند, اما آن كسانى كه سيگار مى كشند ممكن است به نحوى خاص در معرض آثار زيانبخش استعمال دخانيات بر سلامتى باشند. برعكس, تأثير سيگار بر سلامتى افراد كمتر مرفّه ممكن است تحت الشعاع عوامل اجتماعى قرار گيرد.

دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى

دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى احتمالاً مطابق با ويژگى هاى بهداشتى و درمانى اى كه فرد به تعامل با آن مبادرت مى ورزد, تفاوت مى كند. بيشتر مطالعات در باب اين پديده در ايالات متحده انجام گرفته است, كه در آن نظام هاى مراقبت هاى بهداشتى و درمانى گوناگونى براى افراد داراى بيمه درمانى و افراد فاقد بيمه درمانى عمل مى كنند. در آمريكا افراد نه چندان مرفّه آشكارا از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى كمترى برخوردارند. از باب مثال, كورشى11 و ديگران (2000) خاطرنشان كردند, با اينكه دسترسى به پرتونگارى پستان12 در ايالات متحده براساس قوميّت يا سطح تحصيلات تفاوتى نمى كند, اين عمل در ميان كسانى كه از نظر (دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى يا بيمه درمانى مشكلاتى) دارند, در سطح پايين ترى است. حتى در ميان افرادى كه داراى نوعى بيمه درمانى ([بيمه] خدمات درمانى) هستند, بيمارانى كه در محله هاى فقيرنشين زندگى مى كنند, على الخصوص در بيمارستان هاى غير شهرى (روستايى) و غير آموزشى, از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى نامناسب ترى برخوردارند تا افرادى كه در مناطق مرفّه نشين بسر مى برند (Kahn et al., 1994).

اين پديده محدود و منحصر به ايالات متحده نيست. طبق گزارش انكونا13 و ديگران, در ايتاليا كه آمادگى و امكانات مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در آن وجود دارد, در حالى كه احتمال ابتلاى افراد متعلّق به پايين ترين گروه اجتماعى ـ اقتصادى به بيمارى اكليلى بيشتر از آن كسانى است كه در بالاترين سطح و رتبه اجتماعى ـ اقتصادى به سر مى برند, افراد اين گروه كمتر از همه, مورد عمل جرّاحى شريان اكليلى باى پَس14 قرار مى گيرند. وانگهى, آن افرادى نيز كه مورد عمل جراحى قرار مى گيرند احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحى) دو برابر افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر است, حتى زمانى كه وخامت و شدّت اوليّه بيمارى در نظر گرفته شود. به هر دليل, افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى گوناگون ممكن است به نحو تبعيض آميزى براى مشاوره پزشكى حضور پيدا كنند. در انگلستان, گويدر15, مك مالى16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند كه افرادى كه به طور منظّم براى مشاوره پزشكى حضور پيدا مى كردند, به احتمال زياد جوانتر بودند, به خودرو شخصى دسترسى داشتند و در مقايسه با كسانى كه براى مشاوره حضور پيدا نمى كردند داراى شغل غير يدى بودند.

فشار روحى18, نگرانى19 و افسردگى20

فشار روحى هم با اختلال در سيستم ايمنى (دفاعى)21 بدن و اختلال در سيستم عصبى خودمختار22 و شروع تعدادى از بيمارى ها, از جمله بيمارى اكليلى و سرطان, همراه بوده است (بنگريد به: Benneth, 2000). اخيراً شواهد فزاينده اى بر اين ادّعا وجود دارد كه افسردگى نيز به شدّت در خطر ابتلاء به بيمارى اكليلى و چه بسا ساير بيمارى ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant, 1998). هر دو عامل خطر در ميان افراد متعلّق به گروه هاى اقتصادى ـ اجتماعى پايين تر شايع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنين افرادى منابع كمترى در اختيار دارند كه از طريق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء اين عوامل فشار روحى23 را كاهش دهند. هرچه افراد به گروه هاى فرو دست تر در ساختار اجتماعى متعلّق باشند, بيشتر در معرض حوادث زندگى پر از فشارهاى روحى قرار مى گيرند و تأثير عاطفى بيشترى مى پذيرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعيت اجتماعى ـ اقتصادى نيز با سطوح پايين تر حمايت هاى اجتماعى موجود ارتباط دارد. مثلاً, روبرمن24 و ديگران (1984) دريافتند كه ارتباط منفى قوى اى بين ساليان تحصيل و ميزان فشارهاى روحى زندگى و انزواى اجتماعى وجود دارد. و اين عوامل نيز به مرگ و مير در سال بعد از ابتلاء به انفاركتوس ميوكاردى25 مرتبط بودند. به همين ترتيب, مارموت, اسميث26 و استنسفيلد27 (1991) پى بردند كه طبق گزارش ها, كارگران مرد كمتر از كارمندان ادارى محرم راز28 دارند كه بتوانند براى رفع مشكلات خود به او اتكا داشته باشند يا مورد حمايت اجتماعى او قرار گيرند. افزون بر اين, گزارش شده است كه كارگران در زندگى پيشامدها و مشكلات منفى ترى نظير پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز, تلفن, ] و مشكلات پولى (مالى) بيشترى دارند تا افرادى كه به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر متعلّق اند.

آسيب محيطى29

افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى پايين تر بيشتر در معرض آسيب هاى محيطى قرار مى گيرند. مسكن نمناك و با كيفيّت نازل و سطح آلودگى هواى بيشتر هركدام ممكن است مستقيماً بر بهداشت بدن تأثير بگذارند (Stokols, 1992). ليكن, عوامل محيطى نيز ممكن است به نحوى غير مستقيم از طرق اجتماعى و روانشناختى تأثير داشته باشند. يكى از سازوكارهايى كه از طريق آن ممكن است اين امر اتّفاق بيفتد, فشار روحى اى است كه با جمعيت زياد (ازدحام جمعيّت) ارتباط دارد (بنگريد به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآيندهاى نامحسوس تر نيز ممكن است دخيل باشند. يك نمونه از اين فرآيند را مى توان در تأثير نوع مسكنى كه در اختيار داريم سراغ گرفت.

در بريتانيا, ميزان مرگ و ميرهاى به لحاظ سنى استاندارد شده [يكسان] در ميان عموم مستأجران 25درصد بيشتر از مالكينى است كه خانه شخصى دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشينان در مقايسه با مالكين به ميزان بيشترى به بيمارى هاى طولانى مدت و مشكلات روانى ـ اجتماعى دچار مى شوند (مثلاً, Lewis et al., 1998). در مورد اين تفاوت ها تبييناتى وجود دارد: (1) مسكن (محل سكونت) مستأجران ممكن است مرطوبتر, از نظر تهويه ضعيف تر, پرجمعيت تر و مانند اين ها باشد; (2) محل سكونت استيجارى ممكن است از تسهيلات رفاهى بسيار كمترى برخوردار باشد, از اين جهت كه امكان دسترسى به تسهيلات رفاهى يا فروشگاه هاى داراى كيفيّت بالا را دشوارتر مى سازد; و (3) آثار و پيامدهاى روانى زندگى در مسكن هاى جوراجور ممكن است مستقيماً بر سلامت جسمى تأثير داشته باشند. هرچند كه اين شقّ سوم مورد توجه كمترى واقع شده است, مكينتاير30 و الاوى31 (1998) دريافتند كه معيارهاى مختلف مربوط به بهداشت روانى و جسمى به نحو درخور توجهى با مدت اجاره مسكن, حتى پس از كنترل كيفيّت مسكن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان اين داده ها را به اين معنا گرفتند كه نوع تصرّف مسكن خود به سلامت جسمى ارتباط دارد و از عواملى نظير كنترل بر محيط زندگى خود شخص و فرآيند تطبيقى اجتماعى كه در زير بدان اشاره شده, متأثر است.

جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى در حكم موضوعى مرتبط

مقايسه متوسط عمر33 در ميان كشورهاى مختلف غربى, تبيين هاى جالب توجهى را در مورد ارتباط بين طبقه اجتماعى و بهداشت (سلامتى) ارائه مى دهد. ويلكينسون (1992) شاهدى قوى ارائه كرد بر اين كه ثروت بى حدّ و حساب نيست كه تعيين كننده سلامتى است. او به شاهدى تمسّك جست كه نشان مى داد تنها رابطه ضعيفى بين ثروت نامحدود جامعه و متوسط طول عمر كلّى وجود دارد. از آن پيش بينانه تر, توزيع ثروت در يك جامعه است. هرچه توزيع ثروت دقيق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتى كلّى آن ملّت بيشتر خواهد بود. ويلكينسون (1990) اطلاعات مربوط به توزيع درآمد و متوسط طول عمر نُه كشور غربى را با هم مقايسه كرد و دريافت كه ثروت كلّى هر كشور با متوسط طول عمر بى ارتباط است, در حالى كه توزيع درآمد (كه به درصد درآمد كلّى پس از كسر ماليات و سودى كه دست كم عايد هفتاد درصد از خانواده ها مى شود, تعريف مى گردد) با متوسط طول عمر ارتباط دارد. ضريب همبستگى34 بين اين دو متغيّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.

مثال ديگرى از نقش توزيع ثروت با مقايسه متوسط طول عمر در ژاپن و كوبا ارائه مى شود. هرچند هر دو كشور اساساً بر طبق معيارهاى ثروت اقتصادى با هم تفاوت دارند, مردم هر دو كشور از نظر توزيع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب توجه ديگر به اسكاتلند مربوط مى شود كه متوسط سن مرگ و مير و توزيع درآمد را طيّ عمر دولت محافظه كار دنبال مى كرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد اختلاف درآمد در طيّ اين دوره, مرگ و مير زودهنگام در ميان طبقه كمتر مرفه, به رغم دسترسى آنها به كالاهاى مادى, غذا, پوشاك و غيره, افزايش يافت و با گذشت زمان نسبتاً ثابت ماند. اين اطلاعات و اطلاعات مشابه ديگر, ويلكينسون (1992) را واداشت كه اظهار كند در نظر اكثر مردم كشورهاى غربى, بهداشت نسبتاً به چيزى بيش از سطح زندگى مطلق وابسته است. تبيين ويلكينسون از تفاوت هاى بهداشتى حكايت از اين دارد كه ما در نوعى مقايسه بينِ شرايط زندگى خود با شرايط زندگى ديگران وارد شده ايم و شناخت از محروميّت نسبى به نحوى خطر بيمارى را افزايش مى دهد.

پايگاه گروه اقليّت و بهداشت

اقليّت هاى نژادى35

بين قوميّت و وضعيت بهداشت ارتباط قوى اى در كار است. در بريتانيا ميزان ناخوشى و مرگ و مير زود هنگام در ميان اقليّت هاى نژادى عموماً بيشتر از ميزان مرگ و مير در ميان مردم سفيد پوست است (Harding & Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هايى در الگوهاى مرگ و مير در ميان اقليّت هاى نژادى به چشم مى خورد. ميزان ابتلا به بيمارى اكليلى در ميان مردان انگليسى شبه جزيره هند سى وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلايان به اين بيمارى در ميان خود مردم انگلستان و در ميان جوانان دو تا سه برابر بيشتر از افراد مبتلا به اين بيمارى در ميان سفيدپوستان است. ميزان ابتلاى مردم آفريقايى تبارـ كارائيبى به بيمارى فشار خون (بالا) و سكته مغزى و شيوع آن بسيار بالا است, در حالى كه ميزان بيمارى قند (ديابت) در ميان آسيايى ها بالاست. در مقام مقايسه, هر دو گروه به ميزان كمترى به بيمارى سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993). همين وضع را مى توان در آمريكا سراغ گرفت كه در آن ميزان مرگ و مير برحسب سن36 در ميان سياه پوستان در اثر شمارى از بيمارى ها از جمله سرطان هاى گوناگون, بيمارى قلبى, بيمارى كبد, بيمارى قند و ذات الريه بالاتر است (Krieger, Quesenbery & Peng, 1999).

ليكن, ملاحظه ارتباط بين قوميّت و بهداشت فرآيند پيچيده اى است, زيرا اين امر غالباً گروه هاى قومى مختلف را به عنوان يك گروه واحد در كنار هم جمع مى كند. نازرو37 (1998) ما را از چنين اشتباهى برحذر مى دارد و خاطرنشان مى كند كه قوميّت موضوعات متعدد گوناگونى از قبيل زبان, دين و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت, فرهنگ, اصل و نسب و هويت هاى گوناگون را دربر مى گيرد. هركدام از اين امور ممكن است منفرداً يا توأماً در اختلاف بين تندرستى گروه هاى نژادى مختلف مؤثّر باشد. حائز اهميت است كه مفاهيم قوميّت را امر مادى تلقّى نكنيم و خود جايگاه قومى اقليّت را آسيب شناسى كنيم.

ارائه نكته هشداردهنده دومى نيز اهميت دارد. معيارهاى مربوط به قوميّت غالباً با عوامل ديگر كه شايد مهم ترين آن جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى باشد خلط مى شود. بخش قابل توجهى, و نه همه, اعضاى اقليّت هاى قومى در گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه جاى مى گيرند. بر اين اساس, تبيين هاى مربوط به تفاوت هاى بهداشتى يا رفتارى در ميان گروه هاى قومى بايد عوامل اجتماعى ـ اقتصادى را مورد توجّه قرار دهند. با استفاده از اين رويكرد, دو پژوهش در آمريكا, كه ميزان مرگ و مير را در ميان سياهان (تا حد سى درصد اختلاف) بيشتر از سفيدپوستان يافتند, پس از حذف تأثير جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى, هيچ تفاوتى مشاهده نكردند (Haan & Kaplan, 1995). مطالعات ديگر كاهش, و نه نفى, تأثير قوميّت را كشف كرده اند (مثلاً: Sorlie, Backlund & Keller, 1995). ضريب هاى اجتماعى ـ اقتصادى در گروه هاى قومى از ضريب آن در جامعه به طور كلّى تبعيت مى كنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرادست عموماً بيشتر عمر مى كنند و در سرتاسر دوران زندگى از ميزان تندرستى بالايى برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding & Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشى از قرار دادن اقليّت هاى قومى در يك گروه ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأكيد قرار دهيم, در اين قاعده استثنائاتى وجود دارد. مثلاً, در بريتانيا هيچ گونه ضريب مرگ و مير در اثر بيمارى اكليلى در مورد مردانى كه در سرزمين هاى شرقى و جنوبى جزاير هند غربى (كارائيب) يا آفريقاى جنوبى زاده مى شوند, نيست.به رغم اين نكته هاى عبرت انگيز, اتّفاق نظر عامى وجود دارد مبنى بر اينكه قوميّت بر تندرستى تأثير مى گذارد ـ گو اينكه عوامل مختلف ممكن است بر گروه هاى نژادى مختلف تأثير گذارند. تبييناتى در خصوص اين تفاوت ها مطرح شده است. فرضيّه رفتارى حكايت از اين دارد كه برخى از تغييرات يا نوسانات در بروندادهاى تندرستى را مى توان با تفاوت هاى رفتارى در ميان گروه هاى نژادى تبيين كرد. مثلاً, در بريتانيا ميزان بيمارى هاى مرتبط با مصرف الكل در ميان افراد آفريقايى تبار كارائيبى و مردان آسيايى داراى اصل و تبار پنجابى بالاست, در حالى كه مصرف غذاهاى بسيار چرب در ميان آسيايى ها رواج دارد. قوميّت ممكن است هنجارها و رفتارهاى جنسى متفاوتى را نيز پديد آورد كه چه بسا بر تندرستى تأثير داشته باشند.

در ميان سفيدپوستان شايع ترين راه در معرض عفونت اچ آى وى (HIV; ويروس ايدز) قرار گرفتن از راه آميزش جنسى ميان مردان همجنس باز است; در مورد سياه پوستان آميزش جنسى ميان مرد و زن است, در حالى كه در ميان آسيايى ها تركيبى از هر دو قسم است (براى مثال بنگريد به: Nazroo, 1997; Rudat, 1994).

تبيين دوم بر تأثير اجتماعى واجد جايگاه گروه اقليّت بودن تأكيد دارد. اقليّت هاى قومى معمولاً در نتيجه تبعيض, آزار و اذيت هاى نژادى و مطالبات مربوط به حفظ و تداوم يا تغيير فرهنگ, از منابع متعددترى دچار فشار روحى مى شوند تا افرادى كه به اكثريت تعلّق دارند. مسأله خاصى كه اقليّت هاى نژادى با آن مواجه مى شوند, مسأله نژادپرستى و فشارهاى روحى مربوط به آن است. اين امر در رشد شمارى از حالات بيمارى تأثير داشته است. مسأله جالب اين است كه آمريكاييان آفريقايى تبار هم ميزان بالاترى فشار روحى مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبى از روان فشارهاى مزمن, از جمله نژادپرستى, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زيادى از اطلاعات مربوط به اين فرضيّه به بيمارى هاى واگيردار ارتباط دارند. ليكن, شمارى از مطالعات آزمايشگاهى نيز در اين فرضيّه كندوكاو كرده اند. مثلاً كلارك38 (2000) پى برد كه در ميان يك گروه نمونه از زنان آمريكايى آفريقايى تبار, آن ها كه طبق گزارش بيشتر گرفتار تبعيض نژادى بودند, فشارخونشان در طى زمانى كه با آنها درباره احساس و نظرشان در مورد حقوق حيوانات گفتگو مى شد, بالاتر مى رفت. آنان اين مسأله را به اين معنا مى گيرند كه آن ها در اثر واكنش هاى درازمدت شان نسبت به نژادپرستى, كه به نوبه خود در ايجاد درازمدّت فشار روحى بالا مؤثّر است, واكنش فيزيولوژيكى و عاطفى قوى ترى نسبت به فشار روحى عمومى از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer, 1998)

تبيين سوم در مورد بهداشت ضعيف تر در ميان اقليّت هاى نژادى را مى توان در مسائلى سراغ گرفت كه برخى در دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى با آن مواجه مى شوند. بعلاوه, بيماران متعلّق به اقليّت نژادى, به محض اينكه در چارچوب نظام بيمارستانى قرار مى گيرند, نسبت به بيماران سفيدپوست همتاى خود, احتمال بهره مندى شان از معالجات پر هزينه كمتر است. مثلاً ميچل39 و ديگران (2000) دريافتند كه بيماران آمريكايى آفريقايى تبار مبتلا به حملات قلبى ناشى از انسداد موقتى رگ هاى خونى40 حتى پس از احراز انطباق با عوامل جمعيّت شناختى,41 ميزان وخامت بيمارى, توانايى پرداخت هزينه, و برخوردارى از ويژگى هاى مربوط به افراد نان آور, نسبت به بيماران سفيدپوست, به احتمال قوى مورد آزمايش هاى مغزى عروقى غير پيشرونده,42 انژيوگرافى مغزى43 و اندارتركتومى سرخرگ سبات44 قرار نمى گيرند يا از داشتن پزشك متخصص به عنوان پزشك مراقب, محرومند. مطالعات ديگر تغييراتى را در تجويز مقدار مصرف داروهاى مسكن (ضدّ درد) در بخش هاى اورژانس نشان داده اند, همچنين نشان داده اند كه اسپانيايى ها و سياهان اساساً در مورد دردهاى ناشى از شكستگى استخوان هاى دراز مورد درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهاى پس از عمل جراحى در بيماران غير سفيد پوست به نحو نامناسبى التيام يافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).

شواهد قاطعى وجود دارد بر اينكه در ايالات متحده سياهان نسبت به سفيد پوستان كمتر از عمل جراحى درمان بخش در مورد مراحل اوليه سرطان هاى ريه, (بخشى از) روده بزرگ يا سرطان پستان برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و اين تفاوت و تبعيض ها به ميزان مرگ و مير بيشتر در ميان سياه پوستان مى انجامد. وانگهى, سياه پوستان مبتلا به نارسايى هاى كليوى مزمن براى عمل جراحى پيوند كليه45 به مراكز درمانى ارجاع داده نمى شوند و كمتر از سفيد پوستان تحت عمل جراحى پيوند كليه قرار مى گيرند. به عنوان نمونه, آيانيان46 و ديگران (1999) گزارش كردند كه ميزان ارجاع ها براى ارزيابى در يك مركز پيوند كليه در مورد زنان سياه پوست در مقايسه با زنان سفيد پوست, پنجاه درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سياه پوست نسبت به مردان سفيد پوست پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. اين تبعيضات نژادى و جنسى پس از تعديل هايى نسبت به اولويت بندى هاى بيماران, ويژگى هاى اجتماعى ـ جمعيت شناختى, علت نارسايى كليوى و وجود و عدم وجود بيمارى همزيست چشمگير بودند.

ساير اقليّت ها

پايگاه گروه اقليّت نيز ممكن است از لحاظ رفتارى مورد بحث واقع شود. شمارى از مطالعات نشان داده اند كه انزواطلبى اى47 كه در اثر جهت گيرى جنسى عارض مى شود ممكن است به نحو چشمگيرى بر تندرستى تأثير داشته باشد. براى مثال, كُل48 و ديگران دريافتند كه مردان همجنس باز سالم كه هويت جنسى خود را پنهان مى كردند نسبت به مردانى كه قادر بودند گرايش جنسى خود را ابراز كنند, سه برابر بيشتر در معرض ابتلاء به بيمارى سرطان يا بيمارى هاى واگيردار بودند. همين گروه تحقيقى دريافت كه وازنش اجتماعى49 در پيشرفت بيمارى در مردان مبتلا به ويروس ايدز (اچ آى وى) تأثير دارد. آن دسته از افرادى كه با وازنش اجتماعى روبرو مى شدند شتاب چشمگيرى را به سوى سطح به طور وخيمى پايين CD4 + lymphocyte و زمان تشخيص بيمارى ايدز نشان مى دادند.

جنس و بهداشت

زنان به طور متوسط بيشتر از مردان عمر مى كنند. در بريتانيا نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و براى زنان 80سال بود. ميزان مرگ و مير برحسب سن در ميان مردان در اثر بيمارى قلبى در ايالات متحده دو برابر ميزان مرگ و مير در زنان و ميزان ابتلاء مردان به سرطان يك ونيم برابر بيشتر است (وزارت بهداشت و تأمين اجتماعى50, 1996). تقريباً سه چهارم افرادى كه به علّت آنفاركتوس ميوكاردى (MI) مى ميرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمريكا51, 1995). روشن ترين تبيين در مورد اين تفاوت ها, تبيينى بيولوژيكى است. براى مثال, استروژن52 شروع بيمارى اكليلى را با كاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح كلسترول خون به تأخير مى اندازد. نه تنها افزايش قابل توجّهى در شيوع بيمارى اكليلى بعد از دوران يائسگى53 در زنان وجود دار د, بلكه همانند مردان تحت تأثير عوامل يكسانى قرار مى گيرند. براى مثال, لحد54 و ديگران (1997) دريافتند كه خراشيدگى يا بريدگى هاى ايجاد شده به علّت دعوا و زد وخورد از حيث طولى با افزايش خطر ابتلا به انفاركتوس ميوكاردى در دوران پس از يائسگى زنان ارتباط دارد.

مطالعات فيزيولوژيكى حاكى از آنند كه مردان عموماً نسبت به زنان هورمون فشار روحى بيشتر, فشارخون بيشتر و افزايش كلسترول در واكنش به روان فشارها دارند. ليكن, با اين كه ممكن است تفاوت هايى در فرآيند واكنش در ميان دو جنس وجود داشته باشد, اين تفاوت ها صرفاً تفاوت هاى بيولوژيكى را منعكس نمى كنند. تحقيق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و ديگران (1981) حاكى از اين بود كه زنان در اشتغال به كارهاى عرفاً مردانه همان سطح از هورمون هاى فشار روحى را نشان مى دهند كه مردان. اين يافته ها نشان مى دهند كه فرآيندهاى اجتماعى و فرهنگى ممكن است باعث اين تفاوت ها شوند.

شاهد ديگر مبنى بر اين كه تفاوت هاى جنسيتى در [ميزان] مرگ و مير صرفاً بيولوژيكى نيستند از مطالعاتى سرچشمه مى گيرد كه تفاوت هاى رفتارى روشن مرتبط با بهداشت را در بين مردان و زنان نشان مى دهند. مردان محتملاً بيشتر از زنان سيگار مى كشند و سيگارهاى حاوى نيكوتين و جرم بيشتر را دود مى كنند. مردان نسبت به زنان عموماً كمتر غذاى سالم مى خورند و مشروبات الكلى بيشتر مى نوشند (Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آميز مشترك بين زن و مرد, كه پاول ـ گرينر, اندرسون و مرفى56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در يازده رفتار بيشتر از زنان به آن كارها مبادرت مى ورزيدند, از جمله اين رفتارها است: سيگار كشيدن, مصرف مشروبات الكلى و مبادرت به رانندگى, عدم استفاده از كمربند ايمنى و عدم انجام معاينات تعيين سلامتى. مردها چه بسا به مراتب بيشتر از زنان با شرايط كارى نامطلوب مواجه مى شوند. مردها نه تنها درگير رفتارهاى مخاطره آميز براى سلامتى مى شوند, بلكه به هنگام ضرورت نيز كمتر جوياى كمك هاى پزشكى هستند. مردان حتى پس از حذف ميزان ملاقات ها با پزشك در مورد مراقبت هاى بهداشتى مربوط به زاد و ولد [كه در زنان رو