تغذيه وبيماري هاي سنگ كيسه ي صفرا

دكتر نگار بهروز

بيماري كيسه ي صفرا درميان كشورهاي غربي بسيارشايع است . كالبد شكافي انجام شده درايالات متحده نشان داده است كه حداقل در20 درصد زنان و8 درصد مردان بالاي 40 سال ، سنگ كيسه ي صفرا وجود داشته است . سنگ هاي صفراوي شايع ترين علت بيماري هاي دستگاه صفراوي درايالات متحده هستند وتا سن 70 سالگي 20 تا 35 درصد مردم به آن دچار مي شوند .

سنگ هاي كيسه ي صفرا ساختمان هايي بلوري دارند كه به واسطه ي ساخت ومتراكم شدن اجزاي طبيعي يا غيرطبيعي صفرا تشكيل شده وبه سه نوع اصلي تقسيم مي شوند . 80 درصد آن ها به طور عمده از نوع كلسترولي يا سنگ هاي مخلوط هستند و20 درصد را سنگ هاي رنگ دانه اي (پيگمانته ) تشكيل مي دهند كه مركب از املاح كلسيم وبه ويژه بيلي روبينات كلسيم اند .

دربسياري ازافراد كه دچارسنگ هاي كيسه صفرا مي شوند ميزان كلسترول موجود درصفرا بيش از حدي است كه بتوند به حالت محلول پايدار باقي بماند ، يعني درواقع صفرا از نظر كلسترول ، حالت فوق اشباع پيدا مي كند ودرنتيجه درصفراي فوق اشباعبرخي بيماران ،كريستال هاي ميكروبي كلسترول تشكيل مي شود . رسوب تدريجي كلسترول برروي يك ديگر منجر به پيدايش سنگ هاي صفراوي كلسترولي ميكروسكوپي مي شود .از طرفي اختلالاتي كه باعث كاهش حركات كيسه ي صفرا مي شوند نظير جراحي ، سوختگي ها، بارداري ، قرص هاي ضدبارداري خوراكي ، همگي از عوامل ايجاد سنگ صفرا هستند .

غذاهاي حاوي كالري بسياراندك و هم چنين بارداري ، به حالت سنگ سازي كيسه ي صفرا كمك مي كنند . اولا به علت تغيير در تركيب ذخيره ي اسيد صفراوي وظرفيت حمل كلسترول افزايش قابل توجهي پيدا مي كند . ثانيا بررسي اولتراسونوگرافيك (1) نشان داده است كه انقباض كيسه ي صفرا در پاسخ به يك وعده غذا ، بسيار بطئي شره و اين مسئله منجر به اختلال در تخليه كيسه صفرا مي شود . هم چنين ديده شده است كه 10 تا 20 درصد افرادي كه به كمك غذاهاي بسياركم كالري دچاركاهش وزن سريع شده اند، گرفتار سنگ كيسه ي صفرا مي شوند .

امروزشواهد زيادي حاكي ازهمراهي بين كلسترول غذايي وتشكيل سنگ هاي صفراوي دردست است . افزايش كلسترول دربرنامه ي غذايي مبتلايان به سنگ صفراوي موجب ترشح بيش تر كلسترول درصفرا مي شود وهمين تغييرات به عنوان عوامل زمينه ساز تشكيل سنگ هاي صفراوي كلسترولي شناخته شده اند.

دربررسي هاي انجام شده اين تغييرات دربيماران شاهد ( غيرمبتلابه سنگ صفراوي) كه تحت رژيم غذايي غني از كلسترول قرارداشته اند مشاهد نشده است وهمين يافته هابه توجيه حضورصفراي فوق اشباع درافراد مستعد به سنگ هاي صفراوي كمك مي كند .

همان طوركه گفته شده علاوه برسنگ هاي كلسترولي ، سنگ هاي رنگ دانه اي نيز نوع ديگري از سنگ هاي صفراوي اند كه بخصوص درتغذيه چرب وتخم مرغ ، وفقدان ورزش وحركت نيز درايجاد رسوب صفراوي مؤثر است .

عوامل مؤثردرايجادسنگ هاي رنگ دانه اي عبارت اند از :

1- عوامل ژنتيك : مثلا درآسيايي ها بيش تر از ساير نقاط است .

2- سيروزالكلي

3- سن بالا

4- عفونت مزمن سيستم صفراوي ياعفونت انگل

علائم بيماري

علائم بيماري به طورمعمول به علت التهاب يا انسداد متعاقب حركت سنگ به داخل مجاري صفراوي مشترك ويا سيستيك ايجاد مي شود .اغلب بيمار مبتلا به سنگ صفرا، بانوان چاق ، با قدرت باروري وچندين فرزند با شكم بزرگ وبالاي چهل يا پنجاه سال مي باشند .انسداد مجرا به وسيله ي سنگ موجب افزايش فشارداخل مجرا واتساع اين عضو مي شود كه با انقباضات مكررصفراوي برطرف نمي شود . نشانه ي ديگر ، درد يا فشارشديد ومداوم درناحيه ي سردل يا ربع فوقاني راست شكم است كه اغلب به ناحيه ي بين دوكتف وكتف راست يا شانه انتشارمي يابد .شروع دردها معمولا ناگهاني است ودرعرض چند دقيقه شدت آن بالارفته وبه حد ثابت مي رسد ، هم چنين مي تواند با شدت زيادي 1تا 4 ساعت ادامه يابد وسپس به تدريج يا به سرعت برطرف شود.

اين دردها ممكن است به دنبال صرف يك غذاي چرب وخوردن مقادير زيادي غذابعد از يك دوره گرسنگي طولاني وحتي گاهي به دنبال يك غذاي معمولي ايجاد شود . به طورمعمول ، درد درسه الي پنج ساعت بعد از غذا شروع مي شود ولي گاهي بلافاصله بعد از غذا هم ظاهر مي شود وخود را به شكل زخم هاي اثني عشرنشان مي دهد ، منتها با خوردن غذا بهتر نمي شود وتنها با استفراغ كردن آرام مي گيرد . درد با تهوع ودل به هم خوردگي واستفراغ همراه است. بسياري اوقات با مصرف غذاهاي چرب وسنگين ، تخم مرغ ، شكلات ، كاكائو،شيريني هاي خامه اي ، مشروبات الكلي وغذاهاي سنگين وزياد ، درد شروع شده يا شدت مي يابد .

وجود دوحالت تهوع وسرگيجه باهم ديگر ازبهترين علائم سنگ صفرا وبه طوركلي بيماري هاي كيسه ي صفرا است .نفخ وآروغ زدن وعدم تحمل غذاهاي چرب وسوءهاضمه نيز همواره با اين بيماري ديده مي شود .

سنگ صفرا غالبا نا مشخص ومخفي است ومدت ها بدون آن كه علامت مهمي از خود نشان دهد يا مزاحمتي فراهم آورد ، باقي مي ماند وچه بسا فقط هنگام كالبد گشايي مكشوف شود . برخلاف گزارش هاي قبلي ، مطالعه اي كه برروي مردان مبتلأ به سنگ بدون علامت كيسه ي صفرا انجام شده ، نشان داده است كه تنها حدود 10 درصد آن ها درطي 5 سال و18 درصد درطي 15 سال دچار علائم وعوارض سنگ شده اند .هم چنين بيماراني كه به مدت 15سال بدون علامت باقي مي مانند به ندرت دچار علائم بعدي مي شوند . همين نتايج باعث شده كه عمل خارج كردن كيسه ي صفراي حاوي سنگ ( كوله سيستكتومي) به منظور پيش گيري درافراد بدون علامت ، مورد تأييد قرارنگرفته است وغير از گروه هاي درمعرض خطربالا ( مثل افراد ديابتيك ، بيماران مبتلا به كم خوني داسي شكل و ) نياز به عمل پيش گيرانه نيست .

بررسي هاي انجام شده درايالات متحده نيز نشان مي دهد كه حدود 60 تا80 درصد بيماران مبتلا به سنگ هاي صفراوي فاقد علامت اند وبه نظرمي رسد كه دريك دوره ي بيست ساله فقط 18 درصد آنها دچاردرد صفراوي مي شوند ، وتنها 3درصد آنها دچاردرد صفراوي مي شوند ، وتنها 3 درصد آن ها نياز به عمل جراحي كوله سيستكتومي ( خارج كردن كيسه ي صفرا ) پيدا مي كنند .

بيماراني كه داراي سنگ هاي صفراوي خيلي بزرگ ، يعني با قطر بيش تر از 2سانتي متر هستند ويا داراي سنگ هايي همراه با ناهنجاري هاي ارثي كيسه ي صفرا وياعلائم عفونت ودردهستند ، كانديد عمل جراحي خارج كردن كيسه صفرا قرارگيرند .

روش هاي تشخيصي

عكس ساده ي شكمي براي تشخيص سنگ كيسه ي صفرا داراي ارزش تشخيصي نسبتا پاييني بوده ودرطي حاملگي نيز ممنوعيت دارد . درمقابل ، O C G (كوله سيستوگرافي خوراكي ) مي تواند حدود 90 تا 95 درصد تعيين كننده باشد . فقط دربيماران بسيار چاق نمي تواند مناسب باشد ، چرا كه سنگ هاي خيلي كوچك ممكن است قابل رؤيت نباشد .

سريع ترين ،دردسترس ترين ودقيق ترين وسيله ي تشخيص سنگ ، استفاده از سونوگرافي است كه حتي درزمان بارداري نيز كاربرد داشته وسنگ هاي كوچك را نيز نشان مي دهد .

از روش ديگري به نام اسكن ايزوتوپ H I D A نيز براي تعيين دقيق انسداد مجاري وعملكرد تخيله ي كيسه ي صفرااستفاده مي شود .

درمان

درمان سنگ هاي كيسه ي صفرا با استفاده از روش هاي زيرانجام مي شود :

1- پرهيز ازغذاهاي آزاردهنده (غذاهايي كه درقسمت تغذيه دربيماران مبتلا به سنگ كيسه صفرا به طورمفصل توضيح داده خواهد شد ).

2-روش حل كردن سنگ كيسه ي صفرا بادرمان طبي

3- سنگ شكني وقطعه قطعه كردن سنگ ( باروشE S W L )

4-عمل جراحي كه به دوصورت جراحي باز و لاپاراسكويي ( خارج كردن كيسه ي صفرا وسنگ درون آن از منطقه ي كوچكي برروي شكم ).

تغذيه دربيماران مبتلا به سنگ كيسه ي صفرا

از آن جا كه عامل ايجاد حدود 90 درصد سنگ هاي صفراوي ، كلسترول است ، بنابراين رژيم كم چربي وكم كلسترول توصيه مي شود ، البته درمواردي كه چربي مسبب بروزعلائم نباشد نياز به رژيم فوق نيست .

درحملات حاد سنگ كيسه ي صفرا، جهت كاهش انقباضات كيسه وكاهش درد نيز از رژيم كم چربي استفاده مي شود .كلسترول ، به واسطه ي تغذيه ، به ويژه غذاهايي مثل تخم مرغ وچربي هاي حيواني به بدن مي رسد . مقداري هم به وسيله ي غدد سورنال وجسم زرد تخمدان دربدن ايجاد مي شود . كلسترول صفرا پس از ريخته شدن به روده ( جهت هضم موادچرب ) مجددا جذب مي شود وبه كبد برمي گردد تادوباره براي ساخت صفرا استفاده شود . بدين ترتيب كلسترول صفرا بين كبد وروده ها درچرخش است .چربي هاي حاصل از مواد غذايي حيواني مانند خامه ، كره ، كليه ي گوشت هاو داراي كلسترول مي باشند ، ولي غذاهاي گياهي به هيچ وجه كلسترول ندارند ، يعني كليه ي چربي هاي گياهي مثل روغن زيتون ، آفتاب گردان ، سويا ، وكليه ي مغزها مثل گردو ، بادام و بدون كلسترول اند.

گوشت هاي حيواني داراي چربي هايي به صورت مخفي دربين لايه هاي خود هستند كه درديد ظاهر به نظرنمي آيند . گوشت ماهي جزوگوشت هاي كم چرب باكلسترول كم تر نسبت به گوشت مرغ وگوشت هاي قرمز است

براي مثال دراين جا مقدركلسترول درچند ماده ي غذايي براي آگاهي شما آورده شده است :

-پنير چدار: داراي 105 ميلي گرم كلسترول درهر 100 گرم است .

-يك زرده تخم مرغ كامل داراي 1602 ميلي گرم كلسترول است ( برعكس سفيده ي تخم مرغ كه كلسترول ندارد

-شير 2درصد : حاوي 8 ميلي گرم كلسترول وشير كامل داراي 14 ميلي گرم كلسترول درهر100 گرم است .

-ماست كم چرب حاوي 6 ميلي گرم كلسترول درهر100 گرم است

-كره ي حيواني : حاوي 219 ميلي گرم كلسترول درهر100 گرم است .

همان طوركه گفته شد،كليه ي چربي هاي گياهي ودانه هاي گياهي كلسترول ندارند.

درصورتي كه كيسه ي صفرا تنبل شده باشد ، دريافت متوسط چربي براي تحريك انقباض آن وممانعت از ركود صفرا، مطلوب خواهد بود .

افراد داراي سنگ صفرا ويا مستعد ابتلا، بهتر است ازچربي هاي گياهي وغيراشباع به ويژه روغن زيتون به عنون جايگزيني براي چربي هاي حيواني استفاده كرده وغذاهاي گياهي را به ميزان بيش تري دررژيم غذايي خود بگنجانند. مصرف سبزيجات فراوان وميوه هابه دليل فيبربالاي آن ها براي تمام اين افراد توصيه مي شود.

غلات كامل ، سبوس ونان هاي سبوس دار بايد دررژيم غذايي اين افراد گنجانده شود، زيرا سبوس اين خاصيت را دارد كه به مواد صفراوي ريخته شده به روده متصل شود،سپس آن ها را ازبدن دفع كند ( همان طوركه توضيح داده شد ،درحالت عادي كلسترول موجود درمواد صفراوي پس از ريخته شدن به روده ، دوباره به سمت كبد برگشته تا ساخت اسيد صفراوي به طورمجددشركت كند). دراين حالت كبد مجبور است از كلسترول موجود درخون= از يك طرف وكاهش كلسترول موجود درصفرا از طرف ديگر مي شود .

ازمصرف غذاهاي سرخ كرده ، آجيل ، سس ، آب گوشت ، نيمرو، كره ، خامه وسايرغذاهاي پرچرب بايد پرهيز شود. بهترين راه تأمين چربي عبارت است از استفاده از چربي هاي گياهي ، گوشت لخم ، شيروگوشت ماهي .

چربي هاي قابل رؤيت بايد به طوركامل از گوشت پاك شود وغذاها بيش تر از طريقي پخت كردن وبرشته كرن تهيه شوند.

سوسيس ، ماهي كنسروشده درروغن ، سس هاي خامه دار ومايونز نيز بايد محدود شود .

پروتئين دريافتي نيز بايد از راه شير كم چرب ، پروتئين هاي گياهي ، سفيده ي تخم مرغ ، گوشت هاي كم چرب مثل ماهي ، تأمين شوند .

امروزه ثابت شده است كه مصرف ويتامين هاي گروه B به ويژه B6، ودرمرحله ي بعدي اسيد فوليك و B12 نقش مهمي درحذف چربي ها دربدن بازي مي كنند .

منابع :

1- نوعي روش تشخيصي متداول پزشكي كه بابهره گيري ازموج هاي فراصوت هاي تعيين موضوع ساختاري داخل بدن انجام مي شود .

2-بيماري مزمن وپيش رونده كبد مي باشد كه درآن بافت هاي پيوندي فيبري جايگزين سلول هاي عملكردي كبد مي شوند .

تجربياتم برروي كبد - ترجمه وتأليف پروفسورمحمد حسين حاجي

تغذيه ورژيم درماني باليني - تأليف رضا راست منش -1379