عفونت هاي دستگاه ادراري در حاملگي

ترجمه: دكتر مرتضي ثميني

گروه فارماكولوژي دانشكده پزشكي ـ دانشگاه علوم پزشكي تهران

مقدمه

عفونت هاي مجاري ادراري (UTI) از گرفتاري هاي عادي حاملگي هستند. اين عفونت را مي توان به سه نوع تقسيم نمود:

1. باكتري يوري بدون علامت (ASB)

2. سيستيت

3. پيلونفرويت

از بين اين، سه ASB عادي ترين نوع بوده و به علت خطر پيشرفت آن به پيلونفريت و احتمال ارتباط آن با زايمان زودتر از موعد و تولد بچه هاي با وزن كم، مورد توجه است.

UTI-I در خانم هاي غير حامله

جنس مونث در هر سني به جز دوران نوزادي بيشتر از جنس مذكر در خطر U TI است. در طول دهه سه و چهار زندگي، اين تفاوت جنس در خانم ها در حداكثر درجه مي باشد. خانم هاي جوان بيشترين وقوع UTI را داشته و به طور متوسط يك سال در ميان يك عفونت دچار مي شوند. راه معمول عفونت بالا رفتن باكتري ها از مياندوراه (پرينئوم) و عبور از پيشابراه (يورترا) و نهايتا تهاجم به مثانه است. عوامل چسبندگي گليكوليپيد توانايي بعضي از انواع اشريشياكولي را براي اتصال به اپي تليوم مجاري ادراري افزايش مي دهند و لذا اين نوع سويه ها بيشترين UTIs را ايجاد مي كنند. عفونت ها غالبا در قسمت تحتاني دستگاه ادراري باقي مي مانند ولي گاهي مي توانند از طريق حالب بالاتر رفته و به قسمت ها فوقاني دستگاه ادراري رسيده و باعث پيلونفريت شوند. عفونت ها در دستگاه ادراري به ندرت از منشاء جريان خون هستند.

بعضي افراد براي ايجاد UTI بيشتر در معرض خطر هستند. ده تا بيست درصد خانم ها داراي اپي تليومي هستند كه اشريشياكولي يوروپاتوژنيك (بيماري زا براي مجاري ادراري) آسان تر به آن مي چسبند و لذا بيشتر مستعد UTI مي باشند. شخصي كه سابقه حداقل دو UTI را داشته باشد نشان دهنده داشتن اين نوع اپي تليوم است و مي تواند پيشگويي كننده عفونت هاي شديد بعدي باشد. ساير عوامل خطر فيزيولوژيكي شناخته شده براي UTI شامل شرايطي است كه خطر آلوده شدن مثانه با اورگانيسم هاي ميان دو راه را افزايش مي دهد. فعاليت جنسي يكي از اين شرايط بوده و خطر UTI در خانم ها را به طور وابسته به ميزان فعاليت افزايش مي دهد. عامل خطر فيزيولوژيك ديگر استاز ادرار در مثانه است كه رشد باكتريال را افزايش مي دهد. به موقع خالي نكردن مثانه يا كامل خالي نكردن مثانه دو علت عادي استاز (توقف) ادرار هستند.

UTI- II در حاملگي

1. اپيد ميولوژي

باكتري يوري قابل توجه عبارت از حضور بيش 10 5 واحد تشكيل دهنده كولوني از يك اورگانيسم در هر ميلي ليتر نمونه ادرار از وسط تخليه (mid - stream) با رعايت جلوگيري از آلودگي (clean - cateh) مي باشد چه علايم آلودگي وجود داشته و يا نداشته باشد. ASB عبارت از حضور باكتري يوري قابل توجه در غياب علايم ادراري است. شيوع باكتري يوري در حاملگي شبيه به شيوع آن در غير حامله فعال از لحاظ جنسي است. مطالعات نشان داده كه 4 تا 7 درصد خانم ها در طول حاملگي باكتري يوريك مي شوند. اين ميزان در گروه هايي از مردم از طبقه اجتماعي ـ اقتصادي پايين با اريتروسيت داسي شكل يا مبتلا با ديابت دو برابر است. خانم هايي كه سابقه UTI داشته باشند بيشتر در خطر ابتلا به باكتري يوري در طول حاملگي مي باشند.

باكتري يوري همراه با عارضه زايي قابل توجه براي مادر و جنين است و لذا تشخيص به موقع آن و ريشه كردن آن براي دوران آبستني مهم است. در خانم هاي حامله ASB غالبا به پيلونفريت پيشرفت مي كند.

2. تغييرات آناتوميك / فيزيولوژيك UT در حاملگي

در دوران حاملگي UT متحمل چندين تغيير واضح مي شود كه خطر UTI را افزايش مي دهند. اولا توليد ادرار به علت افزايش حجم خون در حاملگي و افزايش سرعت فيلتراسيون گلومرولي زياد مي شود و ثانيا ادرار دوران حاملگي به علت گليكوزوري حاملگي و بالا بودن غلظت اسيدهاي امينه محيط كشت بهتري براي باكتري ها است. ثالثا حالب ها تحت تاثير هورمون ها گشاده بوده و رحم بزرگ شده مي تواند موجب انسداد فانكشنال حالب ها به ويژه در طرف راست شود. به علاوه مثانه يك خانم حامله قبل از آن كه احساس نياز به تخليه آن بكند دو برابر حالت نرمال حجم پر شدن دارد. اين اثرات در مجموع منجر به ركود ادراري شده و محيط مناسبي براي رشد باكتري را فراهم مي كنند و خانم حامله را مستعد عفونت هاي ادراري بالا رو و پيلونفريت مي كنند.

3. ميكروبيولوژي

پاتوژن هايي كه در طول حاملگي كشت داده مي شوند اغلب همان پاتوژن هايي هستند كه در خانم هاي غير حامله يافت مي شوند. بيشتر UTI به وسيله باكتري هايي ايجاد مي شوند كه به طور طبيعي در كولون ساكن هستند. تقريبا 80 يا 90 درصد UTIs كسب شده از اجتماع (غير بيمارستاني) به وسيله E. coli ايجاد مي شوند. ساير اورگانيسم هاي گرم منفي مثل انواع پروتئوس، كلبسيلا پنومونيا و سودوموناس آئروژينوزا خيلي كمتر ايجاد عفونت مي كنند مگر در بيماران با سيستم ايمني معيوب يا بيماراني كه سوند داخل مجاري ادراري داشته اند.

از اورگانيسم هاي گرم مثبت، استافيلوكوكوس ساپروفيتوس، استافيلوكوكوس اورئوس، استرپتوكوكوس هاي گروه B و انتروكوكوس فاسيوم يوروپاتوژن هستند ولي كمتر مسبب UTI مي باشند. باكتري هاي بي هوازي بيشتر در روده وجود دارند و تقريبا هرگز باعث U TI در خانم هاي حامله نمي شوند ولي در دوران حاملگي اين اورگانيسم ها را مي توان از 10 تا 15 درصد ادرار خانم ها كشت داد.

4. عوارض و عواقب UTIs

اگر چه به ندرت پيلونفريت از UTI ساده در خانم هاي غير حامله حاصل مي شود ولي وقوع آن در ضمن حاملگي حدود1 تا 4 درصد است. خانم هاي حامله تا موقعي كه درمان نشوند باكتري يوري مداوم داشته و در اكثر بيماران درمان نشده در تمام دوران آبستني كشت مثبت باقي مي ماند. با كشف ASB و ريشه كن كردن باكتري يوري خطر پيلونفريت كم مي شود. به موجب بعضي از اطلاعات، ASB گذشته از آن كه مي تواند به پيلونفريت پيشرفت كند، مادر را در خطر زايمان زودتر از موعد و تولد نوزاد با وزن كم قرار مي دهد. ولي مكانيسم اين ارتباط شناخته نشده است. به هر حال توصيه مي شود كه در خانم هاي حامله ASB بايد فعالانه اسكرين شده و درمان شوند.

5. علايم UTIs

سيستيت به صورت ديزوري (دردناكي ادرار كردن)، هماچوري (وجود خون در ادرار)، تكرر ادرار، احساس ناگهاني تخليه ادرار يا ناراحتي فوق عانه اي بروز مي كند. علايمي كه تمركز عفونت به قسمت فوقاني دستگاه ادراري را نشان مي دهند شامل وجود تب، لرز، درد شكم و درد پهلو يا استفراغ هستند. اين علايم سيستميك دال بر يك عفونت قسمت فوقاني دستگاه هستند. بيش از 30 درصد زنان با علايم مبني بر عفونت قسمت تحتاني دستگاه ادراري مي توانند گرفتاري كليوي داشته باشند و در بعضي از مطالعات، تا 3/1 بيماران مبتلا به عفونت هاي قسمت تحتاني دستگاه ادراري تب و درد پهلو داشته اند.

6. بازيابي UTI در حاملگي

براي تشخيص UTI در خانم هاي غير حامله از urinalysis كه شامل dipstick و بررسي ميكروسكپي يك نمونه سانتريفوژ شده ادرار است، dipstick كه وجود خون، نيتريت و لوكوسيت استراز (LE) در ادرار را بررسي مي كند روش ساده بوده و از جمع آوري نمونه تا اعلام نتيجه تست كمتر از 5 دقيقه طول مي كشد. به علت نبود التهاب در ASB ، اين تست براي مشخص كردن ASB روش حساس نمي باشد. تست LE وجود يك استراز موجود در سلول هاي سفيد خون (WBCs) را مشخص مي كند. احتمالا بين شدت علايم و تعداد لوكوسيت ها در ادرار ارتباطي وجود دارد چون هر دو مربوط به التهاب دستگاه ادراري هستند. مثبت كاذب مي تواند به خاطر آلودگي با لوكوسيت هاي واژينال و لوكوسيت ها از يورتريت كلاميديايي و نيز با PH بالاي ادرار، وجود مقدار زياد گلوكز در ادرار يا وجود تتراسايكلين، سفالكسين، جنتامايسين، ايمي پنم يا كلاوولانات در ادرار ايجاد شود.

نيترات هاي غذايي از طريق ادرار دفع مي شوند و توسط باكتري گرم منفي به نيتريت ها تبديل مي شوند. اين تبديل معمولا نياز به تماس چند ساعته ادرار و اورگانيسم هاي گرم منفي دارد و لذا در بيماران مبتلا به UTI اولين نمونه ادرار صبحگاهي به احتمال زياد براي وجود نيتريت ها مثبت است. انواع گرم مثبت و سودوموناس با اين تست مشخص نمي شوند زيرا اين باكتري ها نيترات را به نيتريت تبديل نمي كنند. ويژگي اين تست بيش از 95 درصد است و لذا وقتي تست نيتريت مثبت باشد به احتمال زياد UTI وجود دارد. مثبت بودن توام تست LE و نيتريت، پيشگويي كننده بهتر UTI است. بررسي ميكروسكوپي مستقيم رسوب ناشي از سانتريفوژ ادرار براي ديدن سلول هاي سفيد (puria) ، گلبول هاي قرمز (hematuria) ، باكتري ها (bacteriuria) و white cell casts به كار مي رود. كشت ادرار تست انتخابي براي تشخيص ASB است.

درمان UTI در دوران حاملگي

بعد از آن كه باكتري يوري تشخيص داده شد هدف ريشه كن كردن آن در طول حاملگي است. بيماراني كه كشت اوليه آن ها منفي باشد نيازي به اسكرين كردن بيشتر براي عفونت ندارند مگر آنكه بعدها علايم ادراري نشان دهند. خانم هايي كه كشت مثبت داشته باشند بايستي با آنتي بيوتيك هاي مناسب سريعا درمان شوند. در اين مورد دو تصميم بايد گرفته شود: يكي انتخاب داروي ويژه و ديگري انتخاب مدت درمان، كه در مورد اول معمولا توافق عمومي وجود دارد ولي در مورد دوم توافق عمومي كم است. در حاملگي آنتي بيوتيك ها بايد با توجه به اطلاعات درباره ميزان خطرات و ميزان سودمندي انتخاب شوند.

رفرنس هاي متعدد خوبي وجود دارند كه مي توانند براي راهنمايي پزشكان در انتخاب آنتي بيوتيك در طول حاملگي و شيردهي مورد استفاده قرار گيرند:

1. Briggs GB, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk, 5 t h ed. Balfimore: williams & wilkins, 1998.

2. Lawrence RA. Breastfeeding: a guide for the medical profession, 4 th ed. st. Louis: Mosby; 1994.

3. Committee on drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk, pediatrics, 1994; 93: 137 - 150

رفرنس هاي به آساني قابل دسترسي درباره مصرف دارو در حاملگي و شيردهي را مي توان در اينترنت پيدا كرد:

(http://www.Perinatology.com/exposures/druglist and http://www.rxlist.com).

تقريبا همه آنتي بيوتيك ها از جفت عبور مي كنند و بسياري از آن ها در شير مادر شيرده وارد مي شوند ولي همه آنتي بيوتيك ها همراه با ايجاد اثر سوء در جنين يا بچه هاي شيرخوار نمي باشند. بايد انتخاب آنتي بيوتيك ها با دقت كافي انجام شود و هميشه خطرات درمان در مقابل سودمندي حاصله از آن ها مقابله نمود.

1. داروهايي كه مي توانند به عنوان درمان خط اول در حاملگي مصرف شوند:

آموكسي سيلين و آمپي سيلين

اين داروها به سرعت از جفت گذشته و وارد جريان خون جنين مي شوند. اين آنتي بيوتيك ها بدون اينكه سميتي داشته باشند وسيعا در دوران حاملگي مصرف شده اند. آموكسي سيلين و آمپي سيلين در شير انسان به مقدار خيلي كم دفع مي شوند و اثرات سوء خيلي كم دارند. به طور كلي اين دو دارو براي مصرف در خانم هاي شيرده سالم به نظر مي رسند.

آموكسي سيلين و كلاوولانات پتاسيم

هر دو عامل از جفت به سرعت عبور مي كنند ولي مطالعات كافي و خوب كنترل شده در خانم هاي حامله وجود ندارد و لذا اين دارو فقط در صورتي بايد مصرف شوند كه واقعا مورد نياز باشد. در تحقيقات باليني كه آموكسي سيلين و كلاوولانات پتاسيم را به كار گرفته اند سميت جنيني يا مادري قابل توجهي را پيدا نكرده اند.

سفالوسپورين ها

سفالوسپورين ها وسيعا در درمان خانم هاي حامله به كار رفته اند. اين آنتي بيوتيك ها موثر بوده و تا به امروز گزارشاتي دال بر اثرات جانبي به جنين وجود ندارد. به نظر مي رسد كه سفالوسپورين ها در طول حاملگي سالم هستند ولي مطالعات كافي و خوب كنترل شده در خانم هاي حامله انجام نگرفته است.

سفالوسپورين ها با غلظت كم به داخل شير مادر ترشح مي شوند ولي در بچه ظاهرا اثر سوء چنداني ندارند و مي توانند براي مصرف در خانم هاي شيرده سالم باشند.

اريترومايسين و ازي ترومايسين

اين داروها با غلظت كم از جفت عبور مي كنند. اريترومايسين در حاملگي وسيعا مصرف مي شود و به نظر سالم مي رسد. مطالعات نشان داده كه ازي ترومايسين در طول حاملگي بهتر از اريترومايسين تحمل مي شود زيرا وقوع اثرات جانبي گوارشي آن كمتر است. اريترومايسين نيز به داخل شير انسان وارد مي شود و به خاطر حلاليت در چربي به نظر مي رسد كه در شير تغليظ مي گردد. ازي ترومايسين براي مصرف در بچه هاي 6 ماهه و بزرگتر تاييد شده ولي مطالعاتي درباره مصرف آن در مادران شيرده در دسترس نمي باشد.

نيتروفورانتوئين

اطلاعاتي كه اين دارو را به نقص هاي مادرزادي ربط دهند وجود ندارد. نيتروفورانتوئين اطفال با كمبود G6PD را در معرض خطر آنمي هموليتيك قرار مي دهد ولي درباره هموليز در بچه هايي كه از اين دارو دريافت كرده اند گزارشاتي وجود ندارد. بنابراين، به طور كلي نيتروفورانتوئين براي مصرف در دوران حاملگي سالم به حساب مي آيد. نيتروفورانتوئين در شير مادر با مقدار كم وارد مي شود و به نظر مي رسد مصرف آن در مادران شيرده سالم باشد به شرطي كه بچه هاي آن ها كمبود G6PD نداشته باشد.

2. آنتي بيوتيك هايي كه مي توانند به عنوان درمان خط دوم در حاملگي مصرف شوند:

آمينوگليكوزيدها

آمينوگليكوزيدها به سرعت از جفت عبور مي كنند. به نظر مي رسد كه داراي خطري ويژه در ارتباط با حاملگي نباشند ولي نبايد به علت وجود خطر سميت كليوي و گوشي به عنوان درمان خط اول مصرف شود. براي سميت گوشي جنتامايسين در اثر تماس جنين با اين دارو مدركي وجود ندارد ولي گزارشاتي دال بر كري مادرزادي برگشت ناپذير در بچه هايي كه مادر آن ها در طول حاملگي استرپتومايسين دريافت كرده وجود دارد. درمان با ساير آمينوگليكوزيدها روي جنين، نوزاد يا مادر حامله اثر جانبي جدي ايجاد نكرده است. آمينوگليكوزيدها با مقادير كم وارد شير مي شوند ولي پس از وارد شدن به دستگاه گوارش بچه شيرخوار جذب روده اي ناچيزي دارند. به نظر مي رسد مصرف اين داروها در مادران شيرخوار سالم باشد.

تري متوپريم (TMP)

TMP ذاتا يك تراتوژن است و اگر امكان داشته باشد از مصرف آن در طول سه ماهه اول حاملگي بايد اجتناب شود. TMP از جفت عبور كرده و منجر به ايجاد غلظت جنيني معادل 70 تا 90 درصد غلظت خوني مادر مي شود. گرچه مطالعات وسيع و خوب كنترل شده اي درباره مصرف TMP در خانم هاي حامله وجود ندارد ولي يك مطالعه گذشته نگر افزايشي را در ناهنجاري هاي مادر زادي نشان نمي دهد. TMP با غلظت خيلي كم به شير انسان وارد مي شود. خطر آن در بچه هاي شير خوار ظاهرا ناچيز است.

تري متوپريم/ سولفامتوكسازول (TMP/SMX)

TMP/SMX در حاملگي وسيعا مصرف شده ولي به خاطر اثر ضد فولاتي تري متوپريم و خاصيت هيپربيلي روبينمي زايي سولفوناميدها در اواخر حاملگي، اين فرآورده فقط در سه ماهه دوم توصيه مي شود. گرچه مطالعات وسيع و خوب كنترل شده اي در مورد مصرف TMP/SMX در خانم هاي حامله وجود ندارد ولي يك مطالعه گذشته نگر گزارش كرده كه افزايشي در وقوع ناهنجاري هاي مادرزادي به وجود نمي آيد. غلظت كم SMX به داخل شير مادر وارد مي شود. گزارش نادري درباره اثرات سوء آن در بچه هاي شيرخوار وجود دارد. اگر چه در مورد اطفال نارس، اطفال مبتلا به هيپربيلي يا اطفال مبتلا به كمبود گلوكز 6ـ فسفات دهيدروژناز از مصرف اين فرآورده در دوران شيردهي اجتناب شود. مصرف آن در موارد ديگر در دوران شيردهي سالم مي باشد.

راه درمان و مدت درمان

درباره مدت زمان UTIs ، بسته به اين كه بيمار بيماري قسمت فوقاني يا تحتاني دستگاه ادراري داشته و حامله باشد درمان هاي 1 تا 10 روزه متعدد توصيه شده اند. به نظر مي رسد كه در بيشتر موارد ASB يا سيستيت سه روزه درمان با آنتي بيوتيك متناسب باشد. با درمان سه روزه ميزان درمان نزديك به درمان 7 تا 10 روزه بوده ولي عوارض ناشي از آنتي بيوتيك به مراتب كمتر مي باشد. از درمان با تك دوز نيز دفاع شده ولي ميزان بهبودي كمتر از درمان چند روزه است. TMP/SMX با ارزش ترين درمان ها است زيرا هزينه درمان با آن كم، ميزان بهبودي بالا و اثرات جانبي در حد متوسط است.

درمان ASB و سيستيت

با توجه به اين كه آنتي بيوتيك تراپي اين دو مورد شبيه هم است بحث درمان اين دو را در يك جا انجام مي دهيم. گرچه در مورد دوره درمان اختلاف نظر وجود دارد ولي درباره اين كه كدام آنتي بيوتيك ها موثرند توافق وجود دارد. مطالعات نشان داده كه TMP/SMX ، سفالوسپورين ها و نيتروفورانتوئين سالم و موثرند. با توجه به اين كه 20 تا 30 درصد گرم منفي هايي كه موجب UTI مي شوند به آموكسي سيلين مقاوم هستند اين دارو انتخاب تجربي خوبي نيست.

درمان تك دوز از راه خوراكي براي كمك به تبعيت بيمار از برنامه درمان و كم كردن اثرات سوء درمان مورد دفاع است. بيشتر مطالعات كه درمان قابل توجه گزارش نكرده اند ولي مطالعات در مقياس كوچك بوده اند و نبود تفاوت شايد از فقدان توانايي آماري بوده است.

گرچه محققين در مطالعات مختلف نتوانسته اند تفاوتي بين سودمندي بين تك دوز درماني و درمان هاي 4 تا 7 روزه را نشان دهند ولي متذكر شده اند كه در مطالعات مختلف عدم تجانس قابل توجهي وجود داشته است. در نتيجه، گزارش شده كه سودمندي درمان تك دوز تاييد نشده و در حال حاضر درمان خانم هاي مبتلا به ASB يا سيستيت 3 تا 5 روزه مناسب تشخيص داده شده است. مهم تر از دوره درمان، تعقيب كردن يا زير نظر داشتن بيماران است زيرا خانم ها شديدا در معرض عود عفونت و عارضه زايي ناشي از UTI در طول حاملگي مي باشند.

پيلونفريت

متداول اين است كه همه خانم هاي حامله مبتلا به پيلونفريت در بيمارستان بستري شده و درمان داخل وريدي، هيدراسيون داخل وريدي و زير نظر داشتن بيماران از نزديك انجام شود. انتخاب اوليه آنتي بيوتيك بايد آمپي سيلين و جنتامايسين يا يك سفالوسپورين تزريقي باشد.

پنجاه درصد اين بيماران باكتري خواهند داشت بنابراين كشت خوني بايد قبل از شروع آنتي بيوتيك تزريقي انجام شود. آنتي بيوتيك هاي وريدي تا موقعي بايد ادامه يابند كه تب بيمار به مدت 24 از بين رفته باشد كه در اين صورت مي توان درمان را به درمان خوراكي به مدت 10 تا 14 روز عوض نمود. خانم هاي مبتلا به پيلونفريت معمولا در اثر تب و استفراغ همراه عفونت همزمان دچار كم شدن آب بدن هستند و لذا رهيدراتاسيون داخل وريدي با نرمال سالين براي اصلاح پرفيوژن اعضاء حياتي از جمله رحم توصيه مي شود.

علي رغم وجود سپتي سمي، تعداد كمي از خانم هاي باردار به شوك سپتيك دچار مي شوند. تب معمولا تا روز دوم بستري شدن در بيمارستان ادامه مي يابد و متوسط دوره بستري شدن 4 روز است. در عرض 24 ساعت پس از شروع مصرف آنتي بيوتيك ها، تقريبا نصف بيماران بدون تب شده و در عرض 48 ساعت 85 درصد خانم ها ديگر تب نخواهند داشت. در يك چهارم خانم هاي مبتلا به پيلونفريت، بدكاري زودگذر كليوي اتفاق مي افتد ولي اين بدكاري موقتي است و سريعا فروكش مي يابد. وقتي بيماران پس از 72 ساعت درمان تزريقي بهبودي نيابند تصور مي شود كه يك آبسه Perinephric ، يك آبسه داخل كليوي، ناهنجاري تشريحي تشخيص داده نشده و يا انسداد حالبي وجود دارد. سونوگرافي مي تواند براي مشخص كردن اين گرفتاري ها به كار گرفته شود. آبسه يا انسداد يك مشاوره اورولوژيك را ايجاب مي كند. عفونت هاي كمپلكس بايد حداقل 21 روز درمان شوند. مطالعات متعدد نشان داده اند كه درمان خانم هاي حامله به صورت سرپايي نيز مي تواند سالم ولي ارزان تر از بستري شدن در بيمارستان مي باشد. در يك مطالعه روي 90 خانم بستري در بيمارستان، عده اي با سفالكسين خوراكي و عده اي با سفالوتين تزريقي درمان شده و همه آن ها يك هيدراسيون اوليه با نرمال سالين داشته اند و ميزان بهبودي در هر دو گروه تقريبا برابر و بيش از 90 درصد بوده است. اخيرا سف تري آكسون يك بار در روز با دوزهاي متعدد سفازولين نيز مقايسه شده است. در اين مطالعه 178 بيمار از لحاظ طول عارضه تب و مدت بستري شدن تقاوتي با هم نشان نداده اند و لذا پيشنهاد شده امكان دارد بيماران مبتلا به پيلونفريت را كه با مصرف سيستميك آنتي بيوتيك ها درمان مي شوند به صورت سرپايي درمان كرد.

زير نظر داشتن بيماران پس از درمان UTI در دوران حاملگي

تكرار كشت ادرار 7 روز بعد از درمان جهت تاييد ريشه كن شدن باكتري يوري بايد انجام شود. در 20 درصد خانم ها پس از 3 تا 5 روز درمان با آنتي بيوتيك هاي خوراكي عفونت هاي مزمن وجود خواهند داشت كه در اين صورت يك دوره آنتي بيوتيك درماني با استفاده از يك داروي متفاوت و بر اساس حساسيت اعلام شده توسط آزمايشگاه ميكروبيولوژي بايد به مدت 7 تا 10 روز انجام شود. از آن جايي كه يك سوم خانم ها كه در طول حاملگي خود براي اولين بار دچار UTI مي شوند يك عود نشان خواهند داد بايد از همه آن ها تا موقع زايمان ماهي يك كشت ادرار انجام شود. خطر عود ارتباطي به مدت درمان ندارد. اگر تكرار كشت نشان دهد كه عفونت وجود دارد حساسيت هاي آنتي بيوتيكي بايد مجددا بررسي شده و باكتري يوري با داروي متفاوتي درمان شود. آنتي بيوتيك درماني ساپرسيو براي تمام طول حاملگي در بيماران كاربرد دارد كه آن ها بيش از يك عود باكتري يوري را تجربه مي كنند.

روش جايگزين به جاي استفاده از پروفيلاكسي عبارت از استفاده از يك تك دوز پس از مقاربت (a single postcoital dose) از سفالكسين (250 ميلي گرم) يا 50 ميلي گرم نيتروفورانتوئين است. درمان پس از مقاربت موثر بوده و خانم حامله را در معرض مقادير كوچك تر آنتي بيوتيك ها (در مقايسه با دوزهاي روزانه) قرار مي دهد.

خلاصه

گرچه حاملگي به ميزان وسيعي همراه با باكتري يوري نيست ولي خانم هاي مبتلا به ASB زياد در خطر پيدايش پيلونفريت هستند. تشخيص و درمان به طور قابل توجهي عارضه زايي باكتري يوري را كاهش مي دهد. كشت استاندارد ادرار كه در حوالي هفته 16 حاملگي انجام مي شود يك تست اسكرينينگ مناسبي است. هر خانم حامله مبتلا به ASB بايد يك دوره 3 تا 5 روزه با آنتي بيوتيك درمان شود. اگر دوره اوليه آنتي بيوتيك ها منجر به ايجاد ادرار استريل نشود دوره دوم آنتي بيوتيك درماني بايد انجام شود. زير نظر داشتن بيمار از طريق كشت ادرار بايد پس از هر دوره درمان انجام شود تا از ريشه كن شدن عفونت اطمينان حاصل شود. پيلونفريت نياز به درمان تزريقي سريع با آنتي بيوتيك و رهيدراتاسيون دارد. سفالوسپورين يا آمپي سيلين و جنتامايسين در طول حاملگي سالم و موثر هستند.

منبع

Bergus G. Urinary tract infections in pregnancy, in: yankouitz et al, Drug Therapy in pregnancy, Third edition, 2001, 63 - 72.