استفاده ازدستگاه فلوسيتوكميستري H1 در تقسيم بندي FAB لوسميها
دكتر بهجتالسادات مؤيدي - فاطمه نادعلي- دكتر محمود بهشتي- دكتر محمد مهدي طاهري امين دانشيار گروه ايمني شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان مربي گروه آسيب شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان استاد گروه اطفال دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان دكتراي حرفهاي علوم آزمايشگاهي
مقدمه
جدول 2. ميانگين و انحراف معيار پارامترهاي كمّي در زير گروههاي لوسمي حاد ميلوئيدي
زير گروه M1 M2 M3 M4 M5 پارامتر WBC 4/52 7/54 8/52 9/63 4/36 4/46 76 5/91 9/50 2/83 * HGB 7/1 8/10 6/2 4/8 1 3/10 2/2 3/8 3/3 3/10 * MCHC 1/0 33 4/1 6/31 6/1 2/33 8/1 3/31 4/2 2/31 RDW 8/1 3/17 5/2 9/19 1/1 98/17 2/9 6/20 2/1 9/18 HDW 2/0 3 4/0 3/3 4/0 3/3 3/0 3/3 2/0 3/3 * PLT 133 124 7/115 1/102 9/18 7/31 8/25 2/51 5/32 7/56 ** NEUT 4/8 1/40 5/20 8/48 6/6 9/80 18 3/19 1/17 1/18 LY MP 9/4 1/12 5/5 3/13 9/13 3/13 8/9 16 11 1/17 ô EOS 35/0 45/0 3/3 8/1 5/3 3/5 4/3 7/1 2/1 6/0 ** LUC 4/18 4/13 3/23 3/183 8/0 8/0 6/20 3/51 5/27 1/58 ** MPXI 7/12 8/36- 1/20 3/13- 9/6 6/29 7/15 5/19- 8/13 9/21- ½ d/D 38/0 29/0 49/0 29/0 59/0 24/0 03/0 27/0 43/0 17/0 % HPX 5/15 5/10 2/8 5/4 2/2 8/1 5/3 9/2 4/4 2 % Blasts 2/4 4/25 7/19 6/33 7/15 6/39 7/27 9/44 8/19 27 % PMN 2/3 3/6 4/11 2/13 4/9 10 5/11 9/11 6/5 8/11 % Mono 8/1 91 2/11 4/84 9/8 7/87 6/10 84 9/6 4/81 05/0 P ½ 005/0 P ô 01/0 P ** 02/0 P * افزايش تعداد گلبولهاي سفيد به همراه بزرگي طحال ، ابتدايي ترين توصيف در مورد لوسمي در اوايل قرن نوزدهم بود(1). امروزه كامل ترين تعريفي كه براي لوسمي وجود دارد، عبارت است از: پروليفراسيون منتشر و نئوپلاستيك سلولهاي لكوپويتيك كه با يا بدون درگيري خون محيطي است (1). از ابتداي تشخيص اين بيماري ، لوسمي ها را به طور ساده به دو گروه لنفوئيد و ميلوئيد كه هر كدام داراي نوع حاد و مزمن نيز مي باشند، تقسيم نموده اند(2و3). در طول تاريخ پزشكي نوين ، متخصصان امر هميشه بر آن بوده اند تا مشكلاتي را كه بر سر راه تشخيص صحيح و به موقع بدخيمي ها وجود داشته و دارد، از سر راه بردارند. بنابراين ، هر روز شاهد تكنيكهاي دقيق تر و پيچيده تري هستيم كه در اين زمينه به وجود مي آيند تا اوّلاً اظهار نظرهاي شخصي را در اين مسير از ميان بردارند و ثانياً تشخيص دقيقتري براي انواع بدخيمي ها كه لوسمي ها نيز سهم عمده اي در آن دارند، انجام دهند تا بتوان به درمان صحيح و كامل دست يافت . در اين راستا، روشهاي فراواني براي تفكيك و تقسيم بندي لوسمي ها ارائه شده است . از روشهاي سنتي كه شامل رنگ آميزي هاي پيچيده و وقت گير سيتوشيمي است گرفته تا تكنيكهاي پيشرفته اي همچون آناليز محتوي DNA و فلوسايتومتري ، ولي با اين وجود، هر كدام مشكلات خاص خود را به همراه دارند. به عنوان مثال ، براي روشهاي سنتي مي توان به چندگانگي نظر متخصصان و تفسير نتايج و يا حتي گاهي عدم توانايي در قضاوت اشاره كرد و در مورد تكنيكهاي پيشرفته ، هزينه هاي بسيار بالا و عدم امكان انجام آنها در نقاط مختلف كشور را متذكر شد. بنابراين ، هميشه جايگاه روشني كه نه مشكلات روشهاي سنتي را داشته باشد و نه محدوديتهاي روشهاي بسيار جديد را، در اين ميان خالي بوده است . با توجه به مطالعاتي كه قبلاً بر روي دستگاه هماتولوژي H1 براي بررسي قابليت هاي آن در تقسيم بندي لوسمي ها انجام شده و نتايج اميدواركننده اي كه در اين زمينه بدست آمده ، لزوم انجام مطالعه اي گسترده تر و كاملتر در اين زمينه احساس مي گشت تا قابليتهاي اين روش را بيش از پيش آشكار سازد. مواد و روشها در اين تحقيق نمونة خون 152 بيمار مبتلا به انواع مختلف مورد لوسمي ، قبل از درمان توسط دستگاه هماتولوژي بررسي قرار H1 گرفته است . زمان نمونه گيري و بررسي از بهمن ماه 1375 تا بهمن ماه 1376 و مكان نمونه گيري سه شهر تهران ، اصفهان و تبريز بوده است . محدودة سني بيماران از 8 ماه تا 65 سال و با فراواني بيشتر مردان نسبت به زنان مي باشد. همچنين به عنوان گروه شاهد نمونة خون 20 فرد سالم توسط دستگاه هماتولوژي H1 مورد مطالعه قرار گرفت و نتايج حاصل با هر گروه از بيماران مقايسه گرديد. روش انجام تحقيق بدين ترتيب بود كه خون و مغز استخوان بيماران در ابتداي تشخيص ، توسط روشهاي رنگ آميزي رايت و گيمسا و در صورت لزوم ، توسط رنگ آميزيهاي سيتوشيميايي اختصاصي (پراكسيداز و PAS ) مورد بررسي قرار گرفت و نوع لوسمي براساس معيارهاي FAB ( British American French ) تعيين گرديد و در موارد نادري نمونة بيمار براي تشخيص نهايي توسط فلوسايتومتري بررسي گرديده است . پس از انجام تشخيص لوسمي بيمار با روشهاي ياد شده ، نمونة خون محيطي قبل از درمان به دستگاه هماتولوژي H1 داده مي شد و تمام نتايج حاصل ثبت مي گرديد و مواردي كه قبلاً تحت درمان قرار گرفته بودند از مطالعه حذف مي شدند. در ضمن يكي از محدوديتهاي اين مطالعه وجود زير گروههاي نادر لوسمي ها از جمله با AML-M6 و AML-M7 بود كه يا اصلاً موردي در مطالعه وجود نداشت و يا تعداد آنها اندك بود. پس از به دست آمدن نتايج حاصل از بررسي خون محيطي بيماران توسط دستگاه H1 و همچنين افراد سالم ، از روشهاي آماري متعددي براي تحليل نتايج استفاده شد. از آزمون Studient T-test براي بررسي اختلاف معني دار يك پارامتر كمّي در دو گروه مختلف و از آناليز واريانس براي بررسي اختلاف معني دار يك پارامتر كمّي در بين چند گروه مختلف استفاده شد. همچنين براي بررسي وجود ارتباط بين داده هاي كيفي (شامل شاخص هاي مرفولوژيك ) با گروههاي مختلف از آزمون Chi-Square (روش Pearson ) و Fish er¨s exact test استفاده شده است .
نتايج
نتايج بدست آمده از اين بررسي در جدولهاي جداگانه ارائه مي گردد. جدول 1 ميانگين و انحراف معيار پارامترهاي كمّي در لوسمي حاد لنفوئيدي و لوسمي حاد ميلوئيدي را نشان مي دهد. براساس اطلاعات مندرج در جدول پارامترهاي LUC ، % HPX ، % PMN ، WBC ، MCH ، RDW ، PLT و % MN اختلاف معني دار قابل توجهي را در دو گروه اصلي لوسمي نشان نمي دهد و تنها اختلاف معني دار قابل توجه در MCHC , HGB ، نوتروفيل ، لنفوسيت ، منوسيت ، بازوفيل ، درصد بلاست و % HPX مي باشد. جدول 2 ميانگين و انحراف معيار پارامترهاي كمّي در زير گروههاي لوسمي حاد ميلوئيدي را نشان مي دهد. همان گونه كه در جدول مشخص است : HDW ، RDW ، MCHC ، HGB ، WBC ، PLT ، LYMP ، % HPX ، % Blasts ، % PMN و % MN در زير گروههاي مختلف لوسمي هاي حاد ميلوئيد اختلاف معني داري را جدول 1. ميانگين و انحراف معيار پارامترهاي كمّي در لوسمي حاد لنفوئيدي و لوسمي حاد ميلوئيدي
پارامترها WBC 2/80 7/143 2/93 3/126 HGB 4/7 1/10 4/2 4/7 MCH 8/3 6/27 5/3 4/24 RDW 4 9/17 7/2 5/22 HDW 5/0 8/2 65/0 7/3 PLT 8/85 3/128 6/460 6/480 Neut 5/3 6/4 3/24 3/65 LYMP 20 1/70 2/9 4/16 BASO 5 7/5 2/5 11 MONO 67/0 65/0 4/2 9/2 LUC 1/19 9/23 4/17 6/12 MPXI 1/7 2/3- 4/17 6/12 % HPX 03/0 1/0- 5/3 8/4 % Blasts 1/30 9/19 5/0 5/1 % PMN 1/29 7/32 3/17 2/50 % MN 6/36 57 8/13 39 به جز WBC ، LUC ، % Blast ، % PMN و % MN در بقية پارامترها P در محدودة كمتر از 05/0 تا 0001/0 معني دار مي باشد. نشان نمي دهد و اختلاف معني دار در نوتروفيل ، ائوزينوفيل ، MPXI و LUC در زير گروههاي مختلف ديده مي شود. قابل تذكر است كه اختلاف معني دار قابل توجهي در پارامترهاي خوني در بين زير گروههاي مختلف لوسمي حاد لنفوئيد ديده نمي شود. جدول 3 ميانگين و انحراف معيار پارامترهاي كمّي در لوسمي مزمن لنفوئيد و لوسمي مزمن ميلوئيد را نشان مي دهد و در اين دو نوع لوسمي اختلاف معني دار در نوتروفيل ، لنفوسيت و بازوفيل ، منوسيت و درصد سلولهاي با فعاليت پركسيدازي بالا ( % HPX ) ديده مي شد.
بحث
هدف اصلي اين مطالعه بررسي قابليتهاي دستگاه هماتولوژي
H1 در جهت تقسيم بندي لوسمي ها بر اساس معيارهاي FAB بوده است تا با استفاده از آن بتوان مشكلاتي را كه در اين زمينه وجود دارد كاهش داد. در اين مورد مطالعات متعددي در زمينه تقسيم بندي لوسمي ها با استفاده از داده هاي دستگاه H1 صورت پذيرفته است . در اين مطالعات تنها پارامترهاي معدودي با استفاده از گزارش اصلي دستگاه مورد بررسي قرار گرفته اند(10-4) و محققين ديگر به مطالعة تفكيكي لوسمي ها با استفاده از دستگاه H1 پرداخته و همگي به كارآيي اين روش اذعان نموده اند. در مطالعة حاضر با توجه به مقايسة پارامترهاي مختلف در دو گروه لوسمي هاي لنفوئيد و ميلوئيد مشخص شد كه شدت آنمي در لوسمي هاي لنفوئيدي حاد بيش از لوسمي هاي حاد ميلوئيد است و ميزان هموگلوبين آنها كاهش بيشتري را نشان مي دهد (جدول 1). اين نتيجه در مطالعات ديگران قيد نشده است . همچنين در مورد پارامتر بازوفيل ، همان طور كه در جدول 1 مشاهده مي شود، ميانگين آن در لوسمي هاي حاد لنفوئيدي دو برابر لوسمي هاي حاد ميلوئيدي است و علت آن مقاومت بيشتر بلاستهاي لنفوئيد نسبت به بلاستهاي ميلوئيد نسبت به اثر ليزكنندگي اسيد فتاليك در كانال بازوفيل دستگاه مي باشد. Bizzaro نيز در مطالعه خود به اين مسأله تحت عنوان Pesudobasophilia در دستگاه H1 اشاره كرده است (1و4). تأثير اين دو نوع عمده لوسمي بر روي روند پلاكت سازي تقريباً يكسان بوده است زيرا اختلاف معني داري بين ميانگين دو گروه در جدول 1 ديده نمي شود و اين يافته با مطالعات ديگران همخواني دارد(11). همچنين در تفكيك دو گروه لوسمي لنفوئيدي حاد و ميلوئيدي حاد مشخص شد كه نوتروفيل ، منوسيت و لنفوسيت بين اين دو گروه اختلاف معني داري را نشان مي دهد و در لوسمي هاي حاد لنفوئيد، ميانگين لنفوسيت بالاتر از گروه ديگر است در حالي كه در لوسمي هاي حاد ميلوئيد، ميانگين نوتروفيل و منوسيت بالاتر از لوسمي هاي حاد لنفوئيدي است و اين مسأله با اساس منشأ سلولي گرفتار در اين دو نوع لوسمي مطابقت دارد كه در لوسمي هاي حاد لنفوئيد، ردة لنفوئيد و در لوسمي هاي حاد ميلوئيد، ردة ميلوئيد گرفتار و بدخيم شده كه اين مطلب در مطالعة Tsakona (6) نيز گزارش شده است .
لطفا منتظر باشید ...
