اصلاح فلكشن دفرميتي زانو در بالغين مبتلابه عوارض فلج اطفال

دكتر سيد عليرضا ابراهيم زاده

دانشيار گروه جراحي استخوان و مفاصل دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان

مقدمه

افرادي كه به علت عوارض بيماري پليوميليت (فلج اطفال ) دچار فلكشن دفرميتي زانو مي گردند، در موقع راه رفتن مجبور مي شوند دست خود را روي زانو قرار دهند، يا از عصا استفاده نمايند و يا مچ پا را در اكئينوس ببرند تا از خم شدن زانو در فاز























- اوّل آن كه اين تطابق (





- دوم آن كه دفرميتي مجدداً و به تدريج عود نمايد(4). از اين رو، در بيماران بالغ كه فلكشن دفرميتي هم زياد نيست (كمتر از 30 درجه )، با سوپراكنديلار استئوتومي به راحتي مي توان دفرميتي را اصلاح كرد بدون آن كه هيچ گونه تغييري در وضع تطابق مفصل ايجاد نمايد و يا عود كند(5).

تكنيك جراحي .

در بيماراني كه آزاد كردن نسوج نرم انجام مي شد، بيمار را روي شكم خوابانده و با انسزيون به پوست و مشخص كردن تاندون ، اقدام به آزاد كردن و در مواردي كه كنتراكچر خيلي شديد نبود، طويل كردن همسترينگها مي گرديد. چنانچه با اين عمل اصلاح قابل توجه به دست نمي آمد، با كنار زدن عروق و اعصاب ناحيه پويليته ، كپسول مفصل را در خلف باز كرده ، هم در داخل و هم در قسمت خارج آن را قطع مي كرديم . سپس زخم را دوخته و در وضع اصلاح شده گچ گيري مي شد. اگر اصلاح كافي نبود، چند روز بعد گچ بيمار را Wedg مي نموديم و با به دست آوردن اصلاح به حد كافي ، گچ را بعد از 3 الي 4 هفته باز مي كرديم . بيماراني كه براي آنها تصميم به استئوتومي مي گرفتيم ، تحت بي هوشي ، انسزيون طولي در سمت لاترال روي پوست داديم ، نسوج نرم كه معمولاً به علت ضعف كوآدريسپس خيلي ضخيم نبود، كنار زده با دريل ناحيه سوپراكنديلار ران را دريل كرده با استئوتوم آن را ضعيف نموديم ، قسمت ديستال به محل استئوتومي را به اكستنشن آورديم به گونه اي كه در قسمت قدام ران كورتكس قطعه پروكسيمال داخل قطعه ديستال Interlock گردد. در اين وضعيت محل استئوتومي پايدار بوده و چون كورتكس خلقي به صورت Green Stick شكسته شده ، به خوبي جوش خواهد خورد. در بيماراني كه از عضلات قوي برخوردار بودند و احساس مي شد شكستگي ، ناپايدار شود، با دو عدد پين متقاطع ثابت مي گرديد. سپس گچ بلند ران به مدت 4 الي 6 هفته گرفته و بعد از باز كردن گچ ، حركت مفصل و با كنترل جوش خوردگي محل استئوتومي اجازه راه رفتن با تحمل وزن را به بيمار مي داديم . براي كليه بيماران قبل از عمل جراحي ، راديوگرافي لاترال و محل استئوتومي در نظر مي گرفتيم .

نتايج براي هر دو گروه بعد از عمل ، گچ بلند ران از نوك انگشت تا كشاله ران مي گرفتيم . در آنهايي كه آزادسازي نسج نرم شده بودند، بعد از 3 تا 4 هفته و آنهايي كه استئوتومي شده بودند، بعد از 4 تا 6 هفته گچ آنها باز مي شد. همگي محدوديت حركت زانو داشتند كه به تدريج و ظرف 1 تا 2 ماه دامنه حركت آنها طبيعي مي شد. مدت پيگيري بيماران 6 ماه بود. بيماراني كه آزاد سازي نسج نرم خلف زانو شده بودند، از 18 مورد 3 مورد بين 10 تا 15 درجه عود دفرميتي داشتند و يك مورد درد همراه با 10 درجه عود دفرميتي داشت (22 درصد).در بيماراني كه سوپراكنديلار استئومي شده بودند، فقط يك مورد (7/4 درصد) دچار تأخير در جوش خوردن شد و اجباراً مدت بي حركتي مفصل طولاني و در نتيجه زانو دچار مختصر محدوديت حركت فلكشن گرديد و تا آخر خم نشد (دامنه حركت صفر تا 110 درجه ).

در بررسي به عمل آمده ، بيماراني كه سوپراكنديلار استئوتومي شده بودنده همه راضي بودند.بحث در اثر ضعيف كوآدريسپس و برتري قدرت عضلات همسترينگها موجب ايجاد فلكشن كنتراكچر در زانو مي گردد(1). چون معمولاً فلج اطفال در كودكان به وجود مي آيد و پس از مدت كوتاهي اگر كوآدريسپس فلج باشد، زانو خم مي شود، در اين وضع نيز بيمار به رشد خود ادامه مي دهد و در نتيجه رشد مفصل در حالي كه در فلكشن است ادامه مي يابد(2). در موقع راه رفتن و به خصوص در فاز Stance كوآدريسپس بايد زانو را به هيپراكستنشن ببرد تا در 5 درجه آخر اكستنش Medial Rotation ران روي ساق اتفاق افتد و در نتيجه كلترال ليگامانها و Posterior Obique lig به اندازه كافي Tight شود و موجب قفل شدن (پايدار شدن ) زانو در اكستنشن گردد(4).

در مبتلايان به فلج اطفال كه كوآدريسپس ضعيف است و نمي تواند زان و را كاملاً اكستند نمايد، بيمار مجبور است با زانوي خميده (ناپايدار) راه برود(6) كه در نتيجه موجب خم شدن ناگهاني زانو به موقع تحمل وزن و افتادن مكرر مي گردد(2). از اين رو بيماران نياز به درمان دارند. اگر بيمار كودك باشد، مي توان با Passive streching و Wedging cast آن را اصلاح كرد. اگر زاويه خميدگي زانو نيز خيلي زياد باشد، در هر سني ، اجباراً بايد هم آزادسازي نسج نرم و هم استئوتومي انجام داد(5و7). اما در مواردي كه بالغ باشد و ميزان خميده گي زانو به حدي باشد كه با Passive Streching اصلاح نشود و ضرروت عمل جراحي توأم نسج نرم و استئوتومي را هم نداشته باشد، مي توان با روش آزاد سازي نسوج نرم خلف زانو و سپس Wedging cast و يا با سوپراكنديلار استئوتومي آنها را در درمان كرد. در مطالعه ما سوپراكنديلار اكستنشن استئوتومي نتايج بهتري داشته است .

References

1- Cravener EK, Device for over coming non bony flixion contracture of the knee, J Bone Joint Surg, 12: 437; 1990.

3- Hart VL, Corrective cast for flexion, Contracture derormity of the knee, J Bone Joint Surg, 16: 970; 1994.

4- Leony JC. Alade CO. Fang D, Supracondylar femoral osteotony for knee flexion contracture resulting from poliomyelitis, J Bone Joint Surg, 64B: 198; 1982.

5- Haas SL, Correction of extrem flexion contracture of the knee joint, J Bone Joint Surg, 20: 839; 1998.

2- Conneran, The treatment of flexion contractures of the knee in poliomyelitis, J Bone Joint Surg, 52-B: 138; 1970.

6- Asirvathan R. Rooney RJ. Watts HG, proximal tibial extesion osteotomy to correct knee flexion contracture, J Pedia Orto, 11: 646; 1991.

7- Johnson EW, Results of modern metods of treatment of poliomyelitis. J Bone Joint Surg, 27: 223; 1945.

Stance جلوگيري نمايند(1و2).مبتلايان به فلج اطفال اغلب دچار ضعف كوآدريسپس مي باشند كه برتري قدرت عضلات همسترينگها (خم كننده زانو) بر كوآدريسپس (راست كننده زانو) موجب بروز فلكشن دفرميتي (خميدگي زانو) مي گردد كه گاهي اوقات همراه با كوتاهي عضلات همسترنيگهاي داخلي و يا خارجي مي باشد(1).درمان اين دفرميتي را عده اي طويل كردن و در مواردي قطع همسترينگها و گاهي كپسولتومي خلف زانو مي دانند(3) كه بعد از آن اندام را در گچ قرار داده و براي به دست آوردن اصلاح بيشتر، به دفعات اقدام به Wedge نمودن گچ مي نمايند(3) و براي ريمودل شدن مفصل براي مدت طولاني بريس مي پوشند.از آنجا كه در بيماران بالغ ، مفصل ، فرم نهايي خود را پيدا كرده است و به اصطلاح تمام گودي و بلندي موجود در مفصل كاملاً مقابل هم قرار دارند. اقدام فوق دو مشكل مي تواند براي بيماران ايجاد نمايد: Containment ) از بين نرود و در موقع راه رفتن براي بيمار مشكلاتي نظير درد و حتي تغييراتي در حد استئوآرتريت ايجاد نمايد؛روشهادر يك مطالعه تجربي ، بيماران مبتلا به فلكشن دفرميتي زانو كه همگي بالغ بودند و ميزان فلكشن دفرميتي آنها كمتر از 30 درجه بود و بين سالهاي 1374 تا 1379 در بيمارستان الزهراء (س ) و بيمارستان سعدي تحت درمان قرار گرفته بودند، انتخاب شدند. 21 بيمار را سوپراكنديلار استئوتومي نموده و 18 بيمار را با آزاد كردن نسج نرم خلف زانو و گچ گيري تحت درمان قرار داديم . تمام بيماران قدرت عضله چهار سر ران كمتر از دو مثبت (+2) داشتند، هيچ گونه درماني قبلاً نشده بودند، براي راه رفتن دست خود را روي زانو مي گذاردند، مچ پا را در اكئينوس قرار مي دادند، اين بيماران به دفعات زمين مي خوردند، در تمام بيماران يك اندام گرفتار بود كه درمان لازم داشت و اندام ديگر يا سالم بود يا كاملاً فلج كه از بريس استفاده مي كردند .تمام بيماران هيپ و ستون فقرات نرمال داشتند و اندام فوقاني آنها قابل استفاده بود.

© کپي رايت توسط .:مقاله نت.: بزرگترين بانك مقالات دانشجويي کليه حقوق مادي و معنوي مربوط و متعلق به اين سايت و گردآورندگان و نويسندگان مقالات است.)