بررسي ايجاد ترك به دنبال پركردن انتهاي ريشه باآمالگام سينالوي

دكتر محمد ضرابيان- دكتر محسن امين سبحان

استاديار گروه آموزشي اندودنتيكس دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي, درماني تهران اندودنتيست

يكي از مهمترين و بيشترين جراحيهاي اندودنتيك عمل قطع انتهاي ريشه همراه با تهيه حفره در آپكس و پركردن حفره با يك ماده ترميمي جهت ايجاد سيل در ناحيه آپيكال ميباشد. جراحي آپيكال همراه با پركردگي انتهاي ريشه با آمالگام براي اولين بار در سال 1884 توسط Farrer پيشنهاد گرديد (1) و در سال 1915 به وسيله Ottesen در آمريكاي جنوبي معرفي شد؛ در سال 1920، 64 مورد از اين پركردگيهاي انتهاي ريشه توسط Garvin در كانادا مورد بررسي قرار گرفت. از طرف ديگر تعدادي مواد پركننده ديگر نيز به عنوان جايگزيني براي آمالگام جهت پركردن حفرههاي انتهاي ريشه معرفي شده است؛ از جمله رزينهاي كامپوزيتي، سمان اكسيددوزنگ، سمان گلاسآينومر، سمان پليكربوكسيلات، فويل طلا, Cavit, Silver Ketac، تفلون، Hydron، سمان فسفات دوزنگ، سمان سيانو آكريلات، گوتاپركا، اينلههاي تيتانيوم، Dentin Bonding، هيدروكسيآپاتيت، سمان كلسيمفسفات، MTA, TCP1 (2-8). از نظر كلينيكي, آمالگام نقره, مادهاي است كه براي پركردن انتهاي ريشه داراي بيشترين ميزان مصرف است و همچنين بيشترين آزمايشات بر روي آن انجام گرفته است. اغلب در مطالعات به منظور مقايسه با ديگر مواد پركننده انتهاي ريشه به عنوان استاندارد به كار برده ميشود.

انواع مختلف آمالگام جهت پركردن انتهاي ريشه معرفي شدهاند كه به علت تركيبات مختلف موجود در آنها بخصوص مس و روي از نظر استعداد به خوردگي متفاوت هستند. آمالگام ممكن است همراه با وارنيش استفاده شود كه قبل از پركردن به ديوارههاي حفره انتهاي ريشه زده ميشود. آمالگام به عاج متصل نميشود و ممكن است به راحتي به وسيله Carrier مينياتوري و پلاگرهاي كوچك درون حفره گذاشته شود و به راحتي متراكم گردد (3). Thirawat و Edmundsاعتقاد دارند عليرغم اين كه آمالگام معمولترين ماده مورد استفاده جهت پركردن انتهاي ريشه ميباشد اما سيل آپيكال مناسبي را ايجاد نميكند؛ بخصوص زماني كه همراه با آن از وارنيش استفاده نشود (9). Gathner وDorn معايبي را براي آمالگام ذكر كردهاند و استفاده از سمان Super EBA را به عنوان مادهاي مناسب براي پركردن انتهاي ريشه پيشنهاد كردهاند (10). Pantschev و همكاران اعلام كردند كه Super EBA و آمالگام از لحاظ كلينيكي نسبت به يكديگر برتري ندارند (11). Frank و همكاران پيشآگهي طولاني مدت در موارد جراحي پريآپيكال دندانهايي كه حفره انتهاي ريشه آنها با آمالگام پر شده بود را مورد بررسي قرار دادند و بر اين اساس بهطور متوسط پس از 15 سال ميزان موفقيت در درمان را حدود 7/57% موارد و ميزان شكست در درمان را 3/42% اعلام نمودند؛ به هر حال با توجه به اطلاعات موجود و بررسيهاي كلينيكي چنين نتيجه گرفته شده است كه در حال حاضر آمالگام همراه با وارنيش, ماده ايدهآل و مناسبي جهت پركردن حفره انتهاي ريشه ميباشد؛ البته در برخي از كشورها استفاده از آمالگام جهت اين منظور منع شده است (12).

يكي از خصوصيات مهم آمالگامها تغييرات ابعادي آنها ميباشد كه از نظر مقاومت پركردگي و همچنين مقاومت ديوارههاي حفره حائز اهميت ميباشد. ميزان تركيب فلزات تشكيلدهنده و مقدار آنها و اندازه و شكل ذرات تشكيلدهنده پودر آمالگام و طريقه مخلوط كردن با جيوه در تغييرات ابعادي آمالگام مؤثر است (13)؛ به هر حال چون دستكاري (Manipulation) آمالگام بر روي مقدار تغيير ابعادي آن مؤثر است, بايد به دقت مراقبت شود تا از انبساط يا انقباض بي مورد و نامناسب جلوگيري شود (14). آمالگامهاي داراي روي، رنگ روشنتري در دهان دارند و كمتر تيره ميشوند. اگر بيش از 1% روي در آمالگام وجود داشته باشد، به هنگام سختشدن سبب انبساط زيادي ميشود و چنانچه آمالگام در تماس با رطوبت باشد، اين انبساط بيشتر خواهد شد.

اين انبساط بعد از 3 تا 5 روز شروع ميشود و ممكن است تا ماهها ادامه يابد و حتي به مقادير بيش از 4% برسد (15). اگر آمالگام داراي روي، در حين مخلوطكردن يا متراكم نمودن, با دستها لمس شود, ترشحات پوست به داخل آمالگام نفوذ ميكند و اگر محيط عمل خشك نباشد, آمالگام ممكن است با بزاق، خون يا آب آلوده شود. بعد از آنكه آمالگام متراكم شد، سطح خارجي آن در تماس با رطوبت خواهد ماند؛ اما اين مسأله باعث تأخير در انبساط نخواهد شد (15،16). يكي از آمالگامهاي مورد مصرف در ايران آمالگام سينالوي (اولين و تنها آلياژ آمالگام ساخت ايران) ميباشد كه از همين نوع آمالگام براي پركردن حفره انتهاي ريشه در جراحيهاي پريآپيكال استفاده ميگردد. ميانگين تغيير ابعادي سينالوي حدود 66/2 ميكرون گزارش شده است.

آمالگام ديگري كه در ايران مورد مصرف قرار ميگيرد لوكسالوي(Degussa) ميباشد كه ميانگين تغيير ابعادي اين آمالگام 6+ ميكرون است (17). با توجه به مسائل بيان شده اين نكته بايد مورد بررسي قرار گيرد كه آيا تغييرات ابعادي اين نوع آمالگامها و يا احتمالاً انبساط تأخيري در سينالوي (با توجه به اينكه وجود روي در اين نوع آمالگام مورد شك ميباشد) ميتواند باعث ايجاد ترك يا شكستگي در انتهاي ريشه دندانهايي كه به صورت Retrograde با آمالگام پرشدهاند شود يا خير؟ روش بررسي تعداد 34 دندان تكريشهاي كشيدهشده انسان جمعآوري شد. تنها نمونههاي بدون پركردگي با ريشههاي دست نخورده, با آپكس بسته شده و بدون شكستگي قابل مشاهده انتخاب شدند. جهت برداشتن بافتهاي نرم باقيمانده بر روي سطح ريشه، دندانها به مدت 30دقيقه در محلول هيپوكلريتسديم 25/5% قرار داده شدند و در بقيه مراحل تحقيق دندانها در محلول ايزوتونيك ساليننرمال همراه با 004/0% كلريد- ستيل پيريدينيوم نگهداري شدند.

در همه دندانها حفره دسترسي استاندارد تهيه شد. دندانها به دو گروه مشابه 17 عددي تقسيم شدند؛ سپس آمادهسازي كانال دندانها به روش Step Back انجام شد. در حين پاكسازي و شكلدهي كانال جهت شستشو از هيپوكلريتسديم 5/0% استفاده شد؛ سپس كانال ريشهها با گوتاپركا و سيلر ZOE به روش تراكم جانبي پرشد. نمونهها به مدت 48 ساعت در سالين نرمال قرار گرفتند و سپس انتهاي ريشهها از فاصله 2 تا 3 ميليمتري انتهاي ريشه عمود بر محور طولي دندان قطع شدند. در انتهاي ريشه دندانها در هر دو گروه به وسيله آنگل Low Speed (W&H, 958 E, Austria), ايرموتور(W&H, 958 E, Austria) و فرز روند (Steel Bur, Vevey, Suisse) حفرهاي به عمق تقريبي 3 ميليمتر در جهت محور طولي ريشه ايجاد شد. جهت خنك كردن نمونهها در حين تراش حفره، از اسپري آب استفاده شد؛ سپس نمونهها به مدت 48 ساعت در متيلنبلو 004/0% قرار داده شدند و سطح مقطع انتهاي ريشهها به وسيله استريو ميكروسكوپ (SV6, ZEISS, Germany) با برزگنمايي 50 برابر جهت جستجوي هرگونه ترك مورد بررسي قرار گرفت و وجود و موقعيت نسبي آنها ثبت شد؛ در مرحله بعد حفره انتهاي هر ريشه بهوسيله مخروطهايكاغذي خشك شد سپس درگروه اول با آمالگام سينالوي (ساخت كارخانه فقيهي- ايران) و در گروه دوم با آمالگام لوكسالوي (Degussa, Germany)

پر شدند.

آمالگام كپسولي سينالوي به وسيله آمالگاماتور Dentomat (Degussa, Germany) به مدت 10 ثانيه مخلوط شد. عمل متراكم نمودن آمالگام در حفره انتهاي ريشه با توجه به كوچك بودن حفره، توسط پلاگر (Hu-Friedy, USA) انجام گرفت. پس از پركردن، سطح حفره انتهاي هر ريشه به وسيله يك پنبه مرطوب از وجود هرگونه آمالگام اضافي پاك شد. دندانها به مدت يك هفته در نرمال سالين نگهداري و سپس به مدت 48 ساعت در متيلنبلو 004/0% قرار داده شدند؛ مجدداً سطح انتهاي ريشهها جهت جستجوي تركهاي جديد به وسيله استريو ميكروسكوپ به صورت ناآگاهانه (Blind) مورد بررسي قرار گرفتند و موقعيت نسبي تركهاي جديد ثبت شد. تركهاي سمنتوم با توجه به تعداد و اهميت كم آنها مورد بررسي قرار نگرفتند. نتايج به وسيله نرم افزار آماري Spss/pc+ مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفتند. يافتهها در جدول شماره 1, ميزان و نوع تركهايي كه بعد از تهيه حفره و بعد از پركردن حفره در انتهاي ريشه به وجود آمدند، ثبت شده است.

جدول شماره 1 مقايسه نوع، تعداد و محل ترك در گروههاي آزمايشي ترك كانال ترك داخل عاج نوع تركگروه 4 - بعد از پركردن حفره گروه اول 12 7 بعد از تهيه حفره 1 - بعد از پركردن حفره گروه دوم 20 2 بعد از تهيه حفره تعداد تركهاي كانال ايجاد شده بعد از پركردن حفره انتهاي ريشه و همچنين تعداد دندانهايي كه در آنها بعد از پركردن, ترك تازه ايجاد شده بود، در گروه اول كه با آمالگام سينالوي پر شده بود كمي بيشتر از گروه دوم بود؛ ولي اين اختلاف از نظر آماري معنيدار نبود (05/0 P)؛ (t. student test). بحث يكي از اهداف اصلي جراحي پري راديكولار ايجاد يك سيل آپيكال مناسب در آپكس ريشه ميباشد كه از اين طريق بافتهاي پري راديكولار از تمام آنتيژنهاي كانال ريشه عفوني محافظت ميشود. اين كار معمولاً به وسيله قطع 2 تا 3 ميليمتر از انتهاي ريشه، ايجاد يك حفره كلاس I در انتهاي ريشه و پركردن آن با يك ماده سازگار با بافتها و با توانايي ايجاد سيل مناسب و كافي انجام ميشود (18).

منظور از انجام اين مطالعه (In-vitro) جستجوي اين حقيقت بود كه آيا پركردن حفره با آمالگام باعث تغييراتي در سطح و ساختمان قطع شده انتهاي ريشه ميگردد يا خير؟ با توجه به اين كه به نظر نميرسيد تركهاي سمنتوم بتوانند به وسيله انبساط آمالگام در انتهاي ريشه ايجاد شوند و همچنين به دليل اينكه اين تركها از لحاظ كلينيكي داراي اهميت كمي ميباشند، در اين مطالعه مورد بررسي قرار نگرفتند. تركهاي كانال و داخل عاج كه بعد از تهيه حفره وجود داشتند نيز ممكن است در اثر قطع انتهاي ريشه يا تهيه حفره در انتهاي ريشه به وجود آمده باشند و يا اين كه در اثر كشيدهشدن دندان و اعمال نيرو در زمان كشيدهشدن دندان ايجاد شده باشند و يا قبل از كشيدهشدن وجود داشتهاند؛ همانطور كه Yang و همكاران شكستگيهاي عمودي ريشه را در دندانهايي كه درمان ريشه در آنها انجام نشده بود را گزارش نمودند (19)؛ به هر حال امكان تشخيص اين كه آيا اين تركها بعد از كشيدهشدن يا در مراحل كار تحقيق، بعد از قطع انتهاي ريشه و تهيه حفره در انتهاي ريشه ايجاد شدهاند و يا اينكه قبل از كشيدهشدن وجود داشتهاند, نبوده است. Abedi و همكاران اعلام نمودند كه با توجه به وجود اين تركها بهتر است از يك ماده پركردگي استفاده شود كه بتواند تشكيل سمان را در آپكس ريشه بعد از جراحي آپيكال القا نمايد و ماده MTA

را جهت پركردن حفره انتهاي ريشه پيشنهاد كردهاند (20).

در اين مطالعه از آمالگام سينالوي و لوكسالوي جهت پركردن حفره انتهاي ريشه استفاده شد؛ زيرا اين نوع آمالگامها در ايران بيشتر مورد استفاده قرار ميگيرند؛ بخصوص در بيشتر مراكز دانشگاهي و كلينيكها از آمالگام سينالوي استفاده ميشود. با توجه به ترديدهايي كه در مورد ميزان انبساط سينالوي وجود دارد (از جمله اين كه ممكن است منجر به ايجاد ترك در دندان گردد), جهت انجام مقايسه از آمالگام لوكسالوي (Degussa) با توجه به خصوصيات بهتر و مطمئنتر و نيز داشتن خواص شناخته شده استفاده گرديد. لازم به ذكر است كه ميزان انبساط هر دو نوع آمالگام در حدود پيشنهادي ADA گزارش شده است (21,17). آزمايش Flame Photomet حدود 1% روي را در آمالگام سينالوي نشان داده است (17). نظر به اينكه جهت خشككردن حفره انتهاي ريشه از مخروطهاي كاغذي استفاده شد، ممكن است مقداري آب و رطوبت در حفره باقي مانده باشد كه در صورت وجود روي در آمالگام باعث ايجاد انبساط تأخيري گردد و مقدار آن ممكن است حتي به بيش از 400 ميكرومتر در هر سانتيمتر برسد (15). تعداد تركهاي كانال پس از پركردن حفره انتهاي ريشه با آمالگام سينالوي نسبت به تعداد تركهاي كانال پس از پركردن حفره انتهاي ريشه با آمالگام لوكسالوي كمي بيشتر به نظر رسيد؛ اما از لحاظ آماري اختلاف معنيدار نبود؛ بنابراين به نظر ميرسد كه آمالگام سينالوي به اندازه آمالگام لوكسالوي حداقل از اين نظر ايمن باشد.

يكي از محدوديتهاي اين مطالعه عدم وجود حمايت بافتهاي پريودنتال است. روش دقيقتر مطالعه ميتواند بر روي دندانهاي اجساد يا در موجودات زنده و بر روي حيوانات مناسب مانند ميمون انجام گيرد. اين مطالعه را ميتوان با مواد ديگر پركردگي انتهاي ريشه كه در آنها انبساط حجمي صورت نميگيرد و نيز با انواع مختلف آمالگام مقايسه نمود. Blum و همكاران اثر Masticatory Cycle را بر روي فشردهشدن ساختمانهاي دنداني و ريزنشت پركردگيهاي آمالگام در انتهاي ريشه مورد بررسي قرار دادند؛ آنها نتيجه گرفتند كه نيروهاي جونده، تأثير با اهميتي بر روي نشت پركردگيهاي آمالگام انتهاي ريشه دارند كه اين اثر را به وسيله فشرده نمودن ريشه اعمال مينمايند (22). از نظر ميكروسكوپي هر تغيير ابعاد نسبي در ريشه قابليت نفوذ بين ديوارههاي حفره و ماده پركردگي را افزايش ميدهد. اين محققين نشان دادند كه ريز نشت در موجودات زنده با گذشت زمان و با اعمال نيروهاي اكلوزالي به دندان افزايش مييابد و در مطالعه Frank ميتواند علتي براي شكست درمانهاي جراحي كه انتهاي ريشه آنها با آمالگام پر شده بوده, باشد (12). به هر حال مطالعات بر روي مواد ديگر نيز بايد در صورت طولاني مدت، انجام گيرد تا ثابت شود كه شكستهاي جراحي آيا مربوط به خود ماده آمالگام بوده است يا اينكه عوامل ديگري باعث شكست درمان شدهاند.

منابع: 1 -

Harrison JW, Johnson SA. Exclsonal wound. Healing the use of IRM as a root end. Filling Materials. J Endod 1997; 23: 19-27. 2- al-Ajam AD, Mc Gregor AJ. Comparison of the sealing capabilities of Ketac-silver and extra high copper alloy amalgam when used as retrograde root canal filling. J Endod 1993; 19: 353-56. 3- Friedman S. Retrogarde approach in endodontic therapy. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 97-107. 4- Mc Donald A, Moore BK, Newton CW, Brown CE. Evaluation of an apatite cement as a root end Filling Material. J Endod 1994; 20: 598-602. 5- Reeh ES, Combe EC. A new single-step technique for apical retrofiiling that significantly reduces microleakage. J Endod 1997; 23: 149-151. 6- Rud J, Rud V, Munksgaard EC. Long term evaluation of retrograe root filling with dentin bonded resin composite. J Endod 1996; 22: 90-93. 7- Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M. Titanium- inlay- a new root end filling material. J Endod 1997; 23: 121-23. 8- Torabinejad M, Watson TF, Pittford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod 1993; 19: 591-95. 9- Thirawat J, Edmunds DH. The sealing ability of material used as retro grade-root filling in endodontics surgery. Int Endod J 1989; 22: 295-98. 10- Gartner AH, Dorn SO. Advances in endodontic surgery. Dent Clin North Am 1992; 36: 357-78. 11- Pantschev A, Carlsson AP, Anderrson L. Retrograde root filling with EBA cement or amalgam. A comparative clinical Study. Oral Surgery 1994; 78: 101-104. 12- Frank AL, Glick DH, Pattersonss, Weine FS. Long term evaluation of surgically placed amalgam filling. J Endod 1992; 18: 391-98. 13-

رزمي، حسن (استاد راهنما)؛ ريگي لادز، محمد ايوب. مقايسه دو دستگاه توربين و Endosonic در ايجاد ترك متعاقب تهيه حفره در جراحيهاي پري آپيكال در دندان گربه. دانشكده دندانپزشكي. دانشگاه علوم پزشكي مشهد. 14-

Baum L, Phillips RW, Lund MR. Textbook of Operative Dentistry. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1995: 364-72. 15- Phillips RW. Skinner's science of dental materials. 9th ed. Philadelphia:Saunders; 1991: 315-21. 16- Torabinejad M. Higa PK, Mc Kendry DJ, Pittford TR. Dye Leakage of four root end filling materials: Effects of blood contamination. J Endod 1994; 20: 159-63. 17-

باقري، جمشيد. بررسي تركيب و خواص ملقمه دندانپزشكي سينالوي. مجله دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد. سال 1372 شماره 13 صفحه 21 الي 26. 18-

Van Mierlo B, Abedi H, Torabinejad M. Preparation of root and resin replicas for SEM examination. J Endod 1995; 21: 224 (Abs). 19- Yang SF, Rivera EM, Walton RE. Vertical root fracture in non-endodontically treated teeth. J Endod 1995; 21: 337-39. 20- Abedi HR, Van- Mierlo BL, Wilder-Smith P, Torabinejad M. Effects of ultrasonic root end cavity preparation on the root apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 207-13. 21-

شاهوردياني، باقر. دندانپزشكي ترميمي. چاپ پنجم. تهران: انتشارات و چاپ دانشگاه تهران. 1373. صفحات 451 تا 464. 22-

Blum JY, Esber S, Paraly EF, Ranquim JC. Effect of masticatory cycles on tooth compression and resultant leakage of amalgam retro fills. J Endod 1997; 23: 605-609

منبع:

http://asp.irteb.com

© کپي رايت توسط .:مقاله نت.: بزرگترين بانك مقالات دانشجويي کليه حقوق مادي و معنوي مربوط و متعلق به اين سايت و گردآورندگان و نويسندگان مقالات است