لطفا منتظر باشید ...
پزشك عمومي ،طب داخلي. قلب وعروق
تغييرات شبكيه ميتواند احتمال بروز اختلالات قلبي را پيشگويي نمايد. نكات باليني - آموزشي:
تغييرات شبكيه عموماً در بيماران فشار خوني ديده مي شود؛ اين تغييرات شامل تنگي هاي عمومي و كانوني عروق, AV nicking, ميكروآنوريسم هاي شبكيه, هموراژي و اگزوماهاي hard و soft هستند. اين نشانه هاي به خصوص در بيماراني كه داراي فشار خون شديدي طولاني مدت هستند بسيار بارز مي باشند. بر اساس تحقيقات وونگ و همكاران كه در 17 فوريه 2004 در مجله طب داخلي منتشر شده است, اعلام شد كه بيماراني كه داراي نسبت شريانچه به وريد پايين مي باشند و در عكس هاي شبكيه داراي تنگي هاي كانوني شريانچه هستند ميزان خطر بروز فشار خون در سه سال آينده براي آنها 60% است. روش اجراي تحقيق در آرشيو موسسه موجود است. تست:
1- كداميك از يافته هاي زير در شبكيه بيماران با فشار خون بالا همراهي دارد؟ الف) تنگي شريانچه (arteriolar narrowing) ب) AV nicking ج) ميكروآنوريسم هاي شبكيه د) اگزودا هاي نرم و سخت ه ) همه موارد فوق. رشته زنان - غدد - طب داخلي :
پرسش باليني: چه زماني مي توان تزريق (دپوهيدروكسي پروژسترون استات ( DEPA ) را قطع نمود؟ پاسخ: از طرف: دكتر آندروكونيتز, استاد بخش زنان و ژنيكولوژي مركز بهداشت دانشگاه فلوريدا. من قبول دارم كه براي تعيين زمان مناسب براي قطع تزريق (DEPA) براي خانم ها به عنوان كنتراسپتيو كار مشكلي است. متوسط سن بروز منوپوز در زناني كه سيگار نمي كشند, 52 سال گزارش شده است. اين امر به اين معني است كه 50% زنان 52 ساله هنوز ممكن است تخمك گذاري بكنند (و بنابراين به روش ضد بارداري نياز دارند ). علاوه بر بررسي دقيق ميزان FSH يك روش مطمئنتر اين است كه اين تزريقات را تا سن 55 سالگي ادامه دهيم. DEPA معمولاً علايم وازوموتور منوپوز (يائسگي) را نيز تاثير ميگذارد. اگر چه خانمها دوره پره منوپوز داراي hot flash (گرگرفتگي و برافروختگي چهره) مي باشند, مي توانيم استروژن خوراكي به آنهابدهيم (Conjugated equine estrogens)( به ميزان 625% ميلي گرم و يا 1 ميلي گرو استراديول ) (در صورتي كه منع تجويز موجود نباشد.) پرسش:
خانمي متاهل 44 ساله با 3 فرزند جوان. او قبل از اولين بارداري اش داراي قاعدگي نامنظم بود. در 15 تا20 سال قبل او تنها پس از مصرف پروژسترون خوراكي داراي عادت ماهيانه مي شده است. در پاپ اسمير بيمار, ديس پلازي شديد نشانگر نئوپلازي اينترااپيتليال سرويكس (CIN) مشاهده شده است. او تحت كونيزاسيون قرار گرفت و گزارش هيستوپاتولوژي به شرح زير است: نمونه گرفته شده به اندازه9/. سانتي متر است كه در طول كانال اندوسرويكال برداشته شده است. در اكتوسرويكس نواحي كانوني سفيد مايل به خاكستري و قرمز ديده مي شوند, در بيوپسي سرويكال نواحي فوكال CINIII همراه با درگيري غددي مشاهده مي شوند. در مخاط مجاور زخم و تغييرات دال براندوسرويسيت مزمن مشاهده مي شوند. آيا بايد اقدام به انجام هيستركتومي نمود يا اينكه بايد صبر و مشاهده كرد؟ پاسخ بر اساس توصيف كامل هيستوپاتولوژيكي است كه در خصوص نمونه كونيزاسيون گرفته شده ارائه شده ميباشد. من فرض مي كنم كه در يك بيوپسي آندومتر و يا سونوگرافي واژينال هيچ گونه شواهدي دال بر نئوپلازي وجود ندارد. در اين كيس روش ماهيانه progestin withdrawal (مثلاً مصرف 5 ميلي گرم هيدروكسي پروژسترون استات در روزهاي 1 تا 12 هر ماه) براي جلوگيري از خونريزي هاي ديس فانكشنال رحمي و براي پيشگيري از هيپرپلازي آندومتر كافي خواهد بود. اگر قاعدگي با روش فوق قطع شود (احتمالاً پس از 50 سالگي) و هات فلش (برافروختگي) موجود نباشد احتمالاً منو پوز داده است و استفاده بيشتر از پروژستين ها الزامي نمي باشد, توجه داشته باشيد كه پروژستين خوراكي دوره اي سبب خاصيت ضد بارداري نمي باشد. تحريك تخمداني براي انجام IVF در بيماران داراي آندومتر يو ز (Kolibianakis EM و Zikop oulos. K ( Devroey P و July 2004 ) خلاصه:
با توجه به مطالب تحقيقاتي موجود مي توان گفت كه در زنان مبتلا به آندومتريوز كه مايل به انجام IVF هستند استفاده از يك آگونيست GnRH (پروتوكل طولاني مدت) مي تواند نتايج IVF را بهبود بخشد. نكات باليني: آندومتريوز به عنوان يك مشكل ژنيكولوژي است كه در 60% زنان مبتلا به ناباروري ديده مي شود. هنوز همراهي آشكاري مابين آندومتريوز و ناباروري اعلام نشده است . گفته شده است كه سييتوكائين هاي ترشح شده توسط اجسام آندومتريوز سبب تداخل در فرايندهاي طبيعي تخمك گذاري, باروري, تحريك لوله تخمداني, بقاي اسپرم و يا لانه گزيني خواهند شد. زماني كه آندومتريوز در تماس با استروژن ها قرار مي گيرد, تكثير حاصل مي كند. هيپواستروژنيسم كه توسط روش هاي دارويي و يا جراحي ايجاد مي شوند, در اداره درد ناشي از آندومتريوز موفق بوده اند, بسياري ها اعلام مي كنند كه روش دارويي به تنهايي سبب به تاخير انداختن مراقبت هاي ناباروري شده و آنها را نبايد به عنوان تنها روش ناباروري تجويز نمود. زماني كه لوله ها باز هستند, تحريك تخمداني و insemination در زنان داراي آندومتريوز كارآيي خواهد داشت. در زنان مبتلا به آندومتريوز عواملي از قبيل كاهش پاسخ تخمداني نسبت به داروها, كاهش ميزان باروري و لانه گزيني و نهايتاً كاهش ميزان بارداري گزارش شده است ولي از سوي ديگر هيچ گونه اختلافي مابين افراد داراي آندومتريوز و سالم مشاهده نشده است. تشخيص آندومتريوز متفاوت بوده و لذا درمان آن نيز متفاوت است. بايد توجه داشت كه درمان دارويي قبل از تحريك تخمداني زماني مناسب است كه آندومتريوز سبب تاثيرات منفي بر روي ميزان بارداري فرد شده باشد. تجويز آگونيست GnRH سبب هيپواستروژنيسم و پسروي جو انه هاي آندومتريوز شده و به طور كلي در زنان داراي آندومتريوز استفاده از آگونيست GnRH به صورت پروتوكل دراز مدت ( long protocol ) و يا در 2 الي 3 سيكل قبل از IVF سبب افزايش بارداري مي شود. هنوز نمي توان به اين پرسش پاسخ داد كه: (آيا آندومتريوز داراي تاثير منفي بر روي بارداري است؟ ) , اگر پاسخ مثبت است, آيا همه بيماران علي رغم stage و علايم بيماري از درمان با GnRH سود خواهند برد؟ چه مدت GnRH بايد تجويزي شود (پروتوكل كوتاه يا بلند)؟ آيا در صورتي كه علت ديگري در خصوص ناباروري مطرح باشد (مثل مشكل فرد مذكر), باز ه م بايد هم زنان نابارور را تحت عمل لاپاراسكوپي به منظور بررسي از لحاظ آندومتريوز قرار داد. ؟ در حال حاضر, برخي از شواهد حاكي از اين هستند كه استفاده از GnRH سبب بهبود نتايج خواهد شد. اگر در كوشش اوليه موفقيت حاصل نشود, بايد در خصوص پروتوكل استفاده دراز مدت GnRH به او پيشنهاد نمود. مجله (باروري و استريليتي): ( Fertility & Sterility ):
ژوئن 2004- آسپيرين با دوز پايين بصورت يك رژيم كوتاه مدت و درمان كمكي استاندارد در IVF ( waldenstrom U. Hellberg D, Nilssons ) نكات باليني:
روش IVF به عنوان موثرترين روش درمان ناباروري است و ميزان موفقيت اين روش از هر مركز تا مركز ديگر متفاوت است و در بهترين شرايط تا 50% مي باشد. روش استاندارد IVF شامل تحريك تخمدان, آزاد سازي اووسيت, باروري (Fertilization), كشت جنين (embryo culture) و انتقال جنين (e. transfer) است و با اجراي مناسب هركدام از مراحل فوق ميزان موفقيت افزايش خواهند يافت. نقش آسپيرين دردرمان ناباروري چيست؟ آسپيرين به عنوان يك داروي ضد التهابي و ضد تب سبب جلوگيري از تجمع پلاكتي مي شود. پس از مصرف آسپيرين, ميزان ترومبوكسان A2 و تا ميزان كمتري مقدار پروستاگلاندين ها كم مي شود و اثر نهايي آن اتساع عروقي و جلوگيري از تجمع پلاكتي است. اين امر سبب بهبود جريان خون ( در ناحيه لگن و غيره و بهبود پرفوزيون رحمي خواهد شد. ) مطالعات قبلي تاثير درمان ضد ترومبوزي (آسپيرين, هپارين,و تركيبي از اين دو را) اساساً در خصوص آنتي بادي هاي و آنتي فسفوليپيدي (APA) ارزيابي كرده اند, بيشتر گروه هاي تحقيقاتي وجود يك تاثير مثبت را گزارش كرده اند. تشخيص آزمايشگاهي APA به تنهايي براي تشخيص سندرم آنتي فسفوليپيد كافي نيست. برخي از عوارض بارداري (از قبيل fetal demise, سقط مكرر, پره اكلامپسي شديد و يا ساير عوارض پزشكي (ترومبوز, شوك) براي ارائه تشخيص مورد نياز است و بنابراين انتخاب نادرست بيمار مي تواند وجود يافته هاي نامرتبط را توضيح دهد. گروه هاي تحقيقاتي مختلفي تاثير استفاده از آسپيرين را در بين زنان داراي APA كه تحت IVF قرار مي گيرند, مطالعه نموده اند. گروه هاي ديگري نيز تاثير آسپيرين را بر روي زنان مبتلا به رشد نامناسب آندومتر بررسي نموده اند. و دو گروه تاثير آسپيرين را بر روي ميزان باروري ارزيابي كرده اند كه گروه اول رابطه معني داري مابين استفاده از آسپيرين و ميزان بارداري پيدا كردند. با توجه به موارد زير مي توان چنين فرض نمود كه همراه با بهبود جريان خون در اثر مصرف آسپيرين, رشد آندومتر و همچنين عملكرد تخمدان نيز بهتر مي شود. نكته مهم: از سوي ديگر بايد گفت مصرف طولاني مدت آسپيرين با عوارض شديدي همراه است. اگر آسپيرين قبل زمان retrieval داده شود, خطر عوارض خونريزي افزايش مي يابد. همين مشكل در حاملگي نابجا هم رخ مي دهد ولي آسپيرين مي تواند سبب بهبود جريان خون اندام هاي لگني (رحم و تخمدان ها شود). همچنين آسپيرين بر روي لانه گزيني تاثير گزارده و سبب بهبود بارداري خواهد شد, تامين زمان آغاز مصرف آسپيرين و دوز مناسب آن نيازمند بررسي هاي بيشتر است.
