درمان بیماران سالمند نسخه متنی

درمان بيماران سالمند

دكتر عباس
پوستي    

گروه فارماكولوژي دانشگاه علوم
پزشكي تهران

مقدمه

     اثرات داروها در بيماران
سالمند نسبت به بيماران جوان تر كاملا
متفاوت است. مصرف داروها در اين افراد
مانند كودكان احتياج به توجه و مراقبت
بيشتري دارد، زيرا طبق يك آمار چنانچه
براي هر بيمار مسن دقت لازم انجام نشده
و به توسط دكتر داروساز در امور دارويي
آن ها دخالت انجام نگيرد، نتيجه آن زيان
هاي قابل توجهي براي سيستم بهداشتي آن
كشور به وجود خواهد آمد. در حقيقت دخالت
در درمان دارويي پيران شامل تشويق آن ها
به درمان مناسب و جلوگيري از مسايل
ومشكلات با داروها مي باشد. اين مسايل
شامل عدم پذيرش بيمار، واكنش هاي
نامطلوب دارويي و تداخل هاي دارويي است
كه ممكن است تأثيري در پذيرش 3/1 بيماران
براي بستري شدن در بيمارستان و 2/1
بيماران مسن براي مراقبت در منزل را
داشته باشد. در دستورالعمل هاي جديد
  FDA براي مصرف داروها در افراد
مسن براي اطمينان از اين كه آن ها
بتوانند داروها را به ميزان
سالمي  به كار برند و واكنش هاي
خطرناك دارويي، زخم هاي مربوط به فشار
اندام ها در تختخواب، گاستريت همراه با
داروهاي  NSAIDS، خونريزي گوارشي،
هذيان دارويي، شكستگي خودبخودي، بي
اختياري ادرار و مدفوع، و يبوست كمتر
اتفاق افتد نكات جالبي به چشم مي خورد
به خصوص در افراد مبتلا به افسردگي،
تغذيه نامناسب، پوكي استخوان ها و زوال
عقلي.

     در برخي
كشورها آمار افراد سالمند به سرعت
تغيير مي يابد مانند امريكا كه در حال
حاضر عده افراد سالمند بالاي 65 سال حدود
5/12 درصد است ولي اين رقم در سال 2050 به 22
درصد مي رسد. افراد مسن نسبت به افراد
جوان تر، درصد خيلي بيشتري از داروهاي
بانسخه و بدون نسخه را مصرف مي كنند. 30
درصد از داروهاي بانسخه و 40 درصد
داروهاي بدون نسخه به توسط افراد بالاي
65 سال خريداري مي شود. 80 درصد افراد
سالمند حداقل يك دارو در روز دريافت مي
كنند و آن هايي كه تنها زندگي مي كنند
حدود 3 دارو و بيماران مسني كه در منزل
تحت مراقبت و نگهداري هستند به طور
متوسط از 8 دارو در روز استفاده مي كنند.
انتخاب يك داروي مناسب براي يك فرد مسن
به طور روز افزوني پيچيده تر مي شود
زيرا نه تنها وضعيت مرضي بيمار تغيير مي
كند بلكه از نظر فيزيولوژيكي نيز در بدن
بيمار تغييراتي به
وجود            مي آيد كه در
سرنوشت دارو در بدن اثر مي گذارد و نسبت
به رآكسيون هاي نامطلوب داروها حساس تر
مي شود. در اين مقاله تغييرات مربوط به
فارماكوكينتيك دارو، نحوه اثر درماني
اين بيماران مورد بحث قرار مي گيرد. به
طور كلي در رابطه با سن بيمار تغييراتي
در روي اين پارامترها و ظرفيت هاي حياتي
بيشتر اعضاء بدن فرد به وجود مي آيد كه
قابل اهميت است.

جذب دارو

     مطالعات جديد نشان داده
است
كه پيري بيشتر روي ميزان جذب تأثير مي
گذارد تا وسعت جذب، عواملي كه در جذب
مواد در اين مورد دخالت دارند شامل كاهش
تخليه معده، زمان عبور روده اي، افزايش
 pH معدي روده اي و تغيير ميزان
جريان خون معده مي باشد. برخي عوامل در
رابطه با سن در جذب داروها اثر مي
گذارند مانند عادت هاي غذايي، مصرف
داروهاي بدون نسخه (داروهاي ضد اسيد و
ملين) و تغييرات در معده خالي.

انتشار دارو

     در يك فرد 75
ساله مقدار چربي بدن به طور متوسط 2
برابر يك جوان 25 ساله است در حالي كه
نسوج عضلاني و حجم آب داخل سلولي در
افراد سالمند كاهش مي يابد. از آنجايي
كه انتشار يك دارو با ساختمان شيميايي
آن در رابطه مي باشد، اين قابل فهم است
كه مواد ليپوفيليك (مانند بنزوديازپين
ها، باربيتوراتها و پرازوسين) به آساني
در بدن فرد مسن منتشر شده و به طور كامل
وارد نسوج چربي مي شوند و داروهايي كه
قطبيت بيشتري دارند (مثل ديگوكسين،
وراپاميل، ليتيوم) حجم كمتري از انتشار
را دارا مي باشند. وسعت انتشار به توسط
اتصال پروتئين هاي پلاسما نيز تحت
تاثير قرار مي گيرد. كاهش سنتز آلبومين
توسط كبد در فرد سالمند تاييد شده است،
و در يك فرد مسن بيمار اين كاهش شديدتر
است. با اين وجود موادي كه خيلي به
آلبومين مي چسبند (به داروهاي اسيدي
باند مي شوند) داراي درصد بيشتري از
قسمت هاي آزاد غير اتصالي بوده و در
نتيجه داروهاي فعالي مي باشند و بدين
ترتيب تمايل بيشتري به بروز عوارض
دارويي و سميت دارند و اين بخصوص براي
داروهايي كه اندكس درماني پايين و
باريكي دارند (مانند وارفارين و فني
توئين) اهميت بيشتري پيدا مي كند. با
افزايش سن فرد توليد ماده آلفا ـ يك ـ
اسيد گليكوپروتئين (كه به داروهاي
قليايي باند مي شود) زياد مي شود برعكس
آلبومين كه كم مي شود. در موارد استرس،
جراحات و پديده التهاب كه در سنين بالا
اتفاق مي افتد سنتز اين پروتئين نقصان
مي يابد و بدين ترتيب داروهايي كه به
آلفا ـ يك ـ اسيد گليكوپروتئين متصل مي
شوند (مانند پروپرانولول و ليدوكائين)
ممكن است براي توليد يك جواب مورد قبول،
احتياج به تيتراسيون داشته باشند (1).

متابوليسم

     ارزش هاي عملكرد كبد
(AST,
ALT) در بيماران مسن تغيير پيدا نمي
كند، معذلك مكانيسمي كه در آن
متابوليسم داروها تغيير مي كند وجود
دارد. اندازه كبد مقدار خوني را كه در
داخل آن جريان دارد مشخص مي كند و يك
رابطه خطي بين جريان خون كبد و سن وجود
دارد كه       مي تواند تا حدود
50 درصد كاهش يابد. با افزايش سن توده كبد
نيز تقليل مي يابد (در زنان بيشتر از
مردان). آنتاگونيست هاي گيرنده بتا
آدرنرژيك، نيتراتها و استروژن داراي
فراهمي زيستي بيبشتري در افراد سالمند
هستند. زيرا كاهش جريان خون كبد آنها در
روي مقدار داروي استخراج شده از كبد
تاثير مي گذارد (از راه اولين عبور
كبدي). در مورد پرازوسين برعكس موجب
كاهش فراهمي زيستي آن مي شود. نشان داده
اند كه در افراد پير، داروهايي مانند
ديازپام و كلرديازپوكسايد كه در فاز ا
سيستم هاي آنزيمي كبد استيله و
هيدروليز مي شوند متابوليسم آنها كم مي
شود و اين مواد ممكن است در بدن احتباس
پيدا كند. در متابوليسم فاز اا
(كونژوگاسيون و گلوكورونيداسيون) هيچ
تغييري در عملكرد آنزيم به وجود نمي
آيد. بنابراين مصرف موادي كه از اين راه
متابوليزه مي شوند (مانند لورازپام و
اكسازپام) بيشترين مزيت را در افراد
سالمند دارند. در نارسايي احتقاني قلب و
كمبود تغذيه اي كه اغلب در افراد مسن رخ
مي دهد ممكن است، باعث صدمه واختلال عمل
كبد گشته و در نتيجه جريان خون كبد كاهش
يابد و بدين ترتيب قدرت و ظرفيت كبد در
متابوليزه كردن داروها تغيير پيدا كند
(2).

حذف
دارو

     حذف
كليوي مهمترين راه دفع داروها است كه به
دنبال كليرنس انجام مي گيرد. تصفيه
گلومرولي و جذب مجدد لوله اي مكانيسم
هايي هستند كه در افراد پير مي توانند
در كاهش عملكرد كليه موثر باشند. بر
خلاف حذف كبدي، عملكرد كليه را مي توان
از راه ادرار يا كراتينين اينولين به
طور كمي اندازه گيري كرد. در 3/2 مردم
كليرنس كراتينين به طور وابسته به سن
كاهش مي يابد و اين مهم است كه اين كاهش
در كليرنس سرم منعكس نمي شود زيرا به
همان نسبتي كه توده عضلاني در پيران كم
مي شود توليد كراتينين نيز كاهش مي يابد
كه در نتيجه اين تغيير، نيمه عمر بسياري
از داروها ممكن است طولاني تر شود(2).
كليرنس كراتينين را به طور روتين جهت
اندازه گيري عملكرد گلومرولي به كار مي
برند كه اين محاسبه در افراد مسن كاملا
دقيق نيست. با وجودي كه كليرنس كليوي يك
دارو هميشه با افزايش سن كاهش نمي يابد
(مانند آتنولول) ولي كلينيسين ها معمولا
دوز داروها را (مانند ديگوكسين،
سرترالين) بر مبناي كاهش عملكرد كليه ها
تطبيق مي دهند.

تغييرات فارماكوديناميك

    
فارماكودينامي داروها مربوط به مطالعه
چگونگي اثر داروها در بدن است كه معمولا
بيشتر درباره فهم و تئوري هاي مربوط به
مكانيسم اثر دارو بحث مي كند تا
فارماكوكينتيك آن. تغييرات
فارماكوديناميك به صورت تاثير روي
گيرنده ها يا محل هاي بعد از گيرنده
تقسيم بندي شده است. تغييرات در مقدار و
كيفيت گيرنده ها، ذخيره ظرفيت، خواص
هموستاتيك (تغييرات سيستم عضوي) و با
درجه اهميت بيشتر حساسيت آنها است.

تغييرات گيرنده

     براي دستيابي به يك جواب
درماني، دارو بايستي به گيرنده متصل
شود. با پيشرفت سن عموما پديده كاهش
تعداد گيرنده ها در بدن به وقع مي
پيوندد (مثل گيرنده هاي آلفا و بتا). با
توجه به اين پيش آمد لازم است كه مقدار
داروهاي تجويز شده تغيير يابد. كيفيت
كمپلكس دارو ـ گيرنده نيز وابسته به
دارو و حساسيت آن گيرنده به دارو مي
باشد. براي نمونه يك فرد سالمند نسبت به
گيرنده هاي 2 ? حساسيت
كمتري از فرد بالغ جوان تر دارد و به
همين جهت به مقدار زيادتري از
آنتاگونيست هاي 2 ?
(پروپرانولول) جهت بروز يك جواب مناسب
نياز دارد. برعكس ديگوگسين در يك فرد
مسن با مقادير كمتري يك جواب مشخص را
توليد مي كند.

ظرفيت ذخيره اي تغيير يافته

     ظرفيت ذخيره
حياتي به بدن اجازه مي دهد كه براي
تغييرات، استرس، يا ضايعاتي كه به بدن
يا سيستم عضوي وارد مي شود به جبران
بپردازد. در يك فرد جوان بالغ سالم،
ظرفيت ذخيره اي ممكن است به اندازه 10
درصد آن چيزي باشد كه بدن براي ادامه
زندگي به آن نياز دارد. معذلك در يك فرد
سالمند بعد از سن 30 سالگي هر سال اين
ظرفيت حياتي 1 درصد كاهش مي يابد. بيماري
هاي فرد نيز باعث نقصان ظرفيت ذخيره اي
سيستم هاي عضوي مي شوند، در صورتي كه
بالغين جوان تر معمولا يك جزء از ظرفيت
ذخيره اي را به كار مي برند ولي افراد
مسن حدود 95 درصد آن را مصرف مي كنند.
دارو درماني در افراد مسن يك پتانسيل
استرس زا مي باشد. سيستم اعصاب مركزي و
قلبي عروقي به خصوص توسط ظرفيت ذخيره اي
ضعيف تحت تاثير قرار     مي
گيرند كه در نتيجه مي توانند موجب
اشكالاتي در نگهداري هوموستازي بدن
شوند (1).

تغييرات هومئوستاتيك

     از مكانيسم هاي تنظيمي در
جواب بدن، از تغييرات حرارت، حجم خون،
ضربانات قلب، مصرف اكسيژن و گلوكز نام
برده شده اند. تغييرات در سيستم يك عضو
مي تواند باعث آبشار وقايعي شود كه
مساله ساز و حتي ضربه اي در اين مورد
باشد. يك تغيير در فشار خون به خصوص با
اهميت به حساب مي آيد. بسياري از افراد
مسن يك داروي ضد افزايش خون دريافت مي
كنند كه در آنها مي تواند كاهش فشار خون
بدهد ودر اين صورت سيستم بارورسپتور آن
را حس كرده و با رفلكس هاي جبراني آنرا
به ميزان فشار خون طبيعي مي رساند. اگر
چه به علت كاهش گيرنده هاي بارورسپتور
در افراد سالخورده، جواب به كاهش فشار
خون به مخاطره افتاده و در نتيجه مي
تواند منجر به سرگيجه، عدم تعادل، مشي
غير ثابت و سقوط كه احتمالا منجر به
شكستگي اندام گردد و يا اين كه با سازشي
كه در بدن انجام مي گيرد جريان خون عضو
برقرار و تامين گردد.

افزايش حساسيت

     تغييرات
وابسته به سن از چند راه مي تواند در
اعمال داروها تاثيرگذار باشد. اثر
اوليه آن، جواب يك فرد سالمند نسبت به
داروها است كه وابسته به خواص
فارماكوكينتيك دارو نمي باشد. به عنوان
مثال، بيماران سالخورده به اثرات ضد
انعقادي وارفارين شديدا حساس بوده
و به مقدار كمتري از دارو احتياج دارند
و ثبت غلظت خوني آنها مورد نياز است.
تغييرات سيستم اعصاب مركزي نيز به سن
افراد بستگي دارد به طوري كه زمان هدايت
و قابليت نفوذ سد خوني مغز در آنها
افزايش يافته و جريان خون مغز كاهش مي
يابد. اين تغيييرات را ممكن است به زياد
شدن حساسيت بيماران مسن به اعمال
داروهاي مغزي مانند آنتي هيستامين ها،
بنزوديازپين ها و ناركوتيك ها نسبت داد.
داروهاي پسيكوآكتيو (مانند
هالوپريدول،
ريسپريدون، كلرپرومازين، تيوريدازين)
مي توانند باعث افزايش تيرگي شعور و
اغتشاش فكري در افراد مسن شوند، به همين
جهت اين مهم است كه مواد پسيكوتروپي
انتخاب شوند كه اثر جانبي آنتي
كولينرژيك آنها مختصر بوده و كمتر
بتوانند باعث كاهش فشار خون وضعيتي
شوند.

پولي فارماسي

     براي موفقيت در جلوگيري،
تشخيص و درمان بيماري ها در افراد
سالمند تعداد زيادي دارو مصرف مي شود كه
اغلب منجر به يك پولي فارماسي مي گردد.
در رابطه با سن بيمار، تعداد داروهاي
مصرفي و شكايات علامتي از بيماري ها
زيادتر مي شود. عوامل زيادي وجود دارند
كه به مصرف داروهاي متعدد در سالمندان
كمك مي كنند. بيشتر بيماران پير به تهيه
كنندگان داروي پزشكي متعددي مراجعه مي
كنند و اغلب اين تهيه كنندگان، براي
اطلاع رساني به بيماران يا ساير
همكاران خود مشاركت نكرده و در نتيجه
ممكن است اطلاعات ناقص و غير دقيقي به
بيماران منتقل شود. گاهي بيماران نسبت
به داروها ايديوسنكرازي نشان مي دهند و
اغلب اوقات داروي تجويز شده براي درمان
افراد مسن داراي اثرات جانبي مي باشند.

     بيماران مسن
همچنين خود به موارد پولي فارماسي كمك
مي كنند. اين موضوع غير قابل انتظار
نيست كه برخي سالمندان دارو را براي روز
مبادا و آتي خود ذخيره مي كنند و يا براي
خود درماني از ديگران دارو قرض مي كنند.
خود درماني ممكن است از طريق مصرف
داروهاي   OTC  (بدون نياز به
نسخه)، فرآورده گياهي، داروي طبيعي، يا
يك مخزن غذايي باشد. مساله پولي فارماسي
تنها مربوط به تعداد داروهاي مصرف شده
نيست بلكه همچنين مي تواند خطرات واكنش
هاي زيانبار داروها، تداخل داروها و يا
اشتباهات در دريافت مواد دارويي را
شامل شود.

واكنش هاي زيانبار دارويي

     رآكسيون نامطلوب
داروها يك اثر ناخواسته اي است كه در
نتيجه مصرف يك فرآورده دارويي حاصل مي
شود (مانند ژينكوماستي ناشي از
سايمتيدين). اثرات جانبي يك دارو با
واكنش نامطلوب دارو فرق مي كند. اثرات
جانبي يك دارو مي تواند ارثي و يا
وابسته به خود فرآورده دارويي باشد. با
افزايش تعداد داروهاي مصرف شده خطر
واكنش هاي زيانبار دارويي هم زيادتر مي
شود. به علاوه مصرف نامتناسب داروها
دليل ديگري بر توسعه واكنش هاي نامطلوب
دارويي در سالمندان است. افراد
سالخورده  از نظر واكنش هاي
نامطلوب دارويي با خطر بالايي مواجه
هستند. چندين مطالعه بستري شدن افراد
سالمند را در اثر واكنش هاي نامطلوب
دارويي ارزيابي كرده است كه نتيجه آن
نشان داده است كه اين عوارض در سالمندان
حدود 31 درصد بوده است، در حالي كه ميزان
پذيرش جوانان در بيمارستان به علت
واكنش دارويي تنها حدود 5 درصد گزارش
شده است و به طور كلي 44 درصد سالمندان به
علل مختلف در بيمارستان بستري مي شوند.

تداخل
هاي دارويي

    
پولي فارماسي خطر تداخل داروها را در
سالمندان افزايش مي دهد. تداخل دارو
وقتي اتفاق مي افتد كه يك دارو در خواص
كينتيك (جذب، انتشار، متابوليسم و دفع)
داروي ديگر دخالت كند. تداخل هاي دارويي
در اشكال متعدد مي تواند اتفاق افتد كه
حتي زندگي بيمار را تهديد كند. تداخل
هاي دارويي در افراد جوان تر خطر بيماري
و مرگ و مير را بالا مي برد ولي افراد
سالخورده به علت كاهش ذخيره حياتي آسيب
پذيرتر مي باشند. اعمال برخي داروها به
توسط بعضي غذاها تغيير مي يابد كه آنرا
تداخل دارو ـ غذا مي نامند كه ممكن است
موجب اثرات ناخواسته گردند، به خصوص با
گريپ فروت كه داراي اثراتي روي
متابوليسم برخي داروها      
مي باشد. بعضي از داروها ممكن است در
تعدادي از بيماري هاي به خصوصي مصرفشان
ممنوع باشد كه شايد به علت تداخل دارو ـ
بيماري يا تجويز نامناسب نسخه تجويز
شده بوده باشد.

پذيرش بيمار

     پس از نوشتن نسخه توسط
پزشك و دادن دستورات لازم، پذيرش بيمار
براي دريافت اين دستورات و داروهاي
مربوطه مطرح مي شود. در حقيقت از يك طرف
درمان بيمار و جلوگيري از بيماري ها
مورد توجه است و از طرف ديگر عدم پذيرش
بيمار، تباه شدن دارو و سلامتي بيمار در
مصالحه قرار گرفته است.

     عدم پذيرش دارو توسط
افراد
سالخورده به طور متوسط 26 درصد تا 59 درصد
ارزيابي گرديده است كه البته براي
جوانان نيز غير محتمل نيست. به هر حال
بيماراني كه دارو را قبول  نمي
كنند خود را در معرض خطر قرار مي دهند.
عدم مقبوليت دارو در بيمار ممكن
است      هدف دار يا بدون هدف
باشد. يكي از مسايل مهم قيمت دارو است كه
نويسنده نسخه بايد به آن توجه داشته
باشد و اگر نسخه گران است و بيمار فرد
فقير يا با درآمد ناچيزي مي باشد يك
داروي جانشيني ارزان را نيز درنظر
بگيرد. عدم پذيرش بيمار ممكن است به علت
فراموشي يا تيرگي شعور به علت تعداد
داروهاي تجويز شده باشد. گاهي به علت
اختلال فيزيكي در مصرف دارو اختلال پيش
مي آيد. مثلا بيماري كه مبتلا به ورم و
سفتي مفاصل است يا لرزش دست و يا اختلال
بينايي دارد، باز كردن شيشه حاوي شربت و
ريختن در قاشق و غيره براي او مساله ساز
است بنابراين از مصرف آن خودداري مي
كند. بنابراين در افراد سالخورده براي
اين كه بهتر مصرف دارو را پذيرا باشند
لازم است به نكات زير توجه شود:

     1. دقت در تاريخچه مصرف
دارو. زيرا بيماري حاصله ممكن است ناشي
از دارو باشد يا تداخل با داروهاي نسخه
قبلي داشته باشد.

    
2. نسخه نوشته شده براي يك مورد استعمال
بيماري خاص و منطقي باشد.

     3.هدف درمان مشخص باشد و از
مقادير كم شروع شود و اگر جواب درماني
حاصل نشد غلظت خوني دارو چك شود.

     4. توجه به عوارض و تداخل
هاي دارويي در افراد مسن.

     5. اگر چند دارو تواما
تجويز
مي شود بايد حتما رژيم درماني بسيار
ساده و در يك زمان مصرف شود. حتي المقدور
سعي شود كه حداقل تعداد دارو در افراد
مسن تجويز شود (2).

انتخاب داروي مناسب

     تغييرات
فارماكوكينتيك و فارماكوديناميك
داروها در افراد سالخورده باعث مي شود
كه مصرف برخي داروها نسبت به داروهاي
ديگر مناسب تر باشد. قاعده بر آن است كه
مناسب ترين ماده درماني براي يك فرد
سالمند انتخاب دارويي است كه كوتاه
اثر، با متابوليك غير فعال و خاصيت
ليپوفيليك كم باشد و در يك دوره كوتاه
مدت نيز مصرف شود.

     در طرح يك مطالعه جديد جهت
ارزيابي داروهاي مناسب در يك خانه
سالمندان با سن 75 سال به بالا گزارش شده
است كه تعداد داروهاي با نسخه آنها در
روز به طور متوسط 8/4 بوده ولي حدود 35
درصد آنها 6 دارو يا بيشتر مصرف كرده
بودند. در يك مطالعه ديگر 144 بيمار مورد
بررسي حدود 7 درصد بيماراني كه داروي با
نسخه دريافت كرده بودند داروي انتخابي
نامناسب بوده است. همچنين در افراد
سالمند 80 سال به بالا در مقايسه با
جوانان از داروهاي نامناسب بيشتري
استفاده كرده بودند. به همين جهت
پيشنهاد شده است كه در افراد مسن در
موارد مصرف نامناسب داروها، موضوع
جانشيني آنها مطرح گردد. بيشترين مواد
نسخه شده در اين ليست شامل بنزوديازپين
هاي طولاني اثر (ديازپام)، باربيتورات
ها (پنتوباربيتال)، ضد افسردگي هاي
سه     حلقه اي (آمي
تريپتيلين)، بتابلوكرهاي ليپوفيليك
(پروپرانولول) و تعداد كمي از داروهاي
ضد التهابي غيراستروئيدي (ايندومتاسين)
مي باشد.

    
willcox و همكارانش گزارش كردند كه
در يك مطالعه كه در روي 6171 بيمار مسن 65
ساله يا بالاتر انجام گرفت، در 5/23 درصد
آنها حداقل يك دارو از 20 داروي تجويز
شده به آنها نامناسب بوده است(3).
داروهاي موجود در ليست براي برخي از
مردم سالم و موثر بود معذلك در افراد
سالمند عموما سميت بيشتري نسبت به ساير
انتخاب هاي درماني داشتند. گاهي اوقات
يكي از مواد نامناسب مي باشد مانند
استقرار طولاني يك دارو بدون جانشيني
يا به عنوان آخرين خط آن ماده. اگرچه
بهتر است داروهايي مصرف شوند كه كمترين
پتانسيل را براي بروز وقايع زيانبار
داشته باشند. يك قانون خوب براي مصرف
دارو در افراد سالمند آن است كه در اين
افراد دارو را بايد با حداقل دوز شروع
كرد و اگر لازم شد تيتره كرد (به قول
معروف شروع كم و آهسته، Start low, go
slow) (3).

نقش داروساز

     براي جهت دادن دارو به
بيماران مسن چندين راه براي يك داروساز
وجود دارد تا يك نتيجه درماني مناسب به
دست آيد. اولين كار وي ارزيابي داروهاي
بيماران از نظر پولي فارماسي، رآكسيون
نامطلوب دارويي، تداخل دارو ـ دارو و
تداخل دارو  ـ بيماري است كه
لازم است اين اشكالات را به حداقل
برساند. مشخص كردن موادي كه اثر درماني
را دو برابر مي كند. همچنين گروه دارويي
يا داروها، و پيشنهاد براي مؤثرترين
ماده دارويي با حداقل عارضه مورد توجه
است. مونوتراپي بهترين درمان بيماري
هاي مزمن است. مونوتراپي بهترين درمان
با رژيم ساده تر و 2 ـ1 بار مصرف كردن
براي بهتر به خاطر سپردن بيمار نيز مورد
توجه قرار گيرد. فرآورده هاي با شكل
آهسته رهش ممكن است در مدنظر باشند ولي
خيلي گران تر تمام مي شوند. مطلب مهم
ديگر پذيرش دارو از طرف بيماران
سالخورده است كه بايد با آنها نسبت به
رژيم دارويي مشورت شود و يك دستورالعمل
كتبي نيز به ايشان داده شود و مطمئن شد
كه بيماران درك كرده اند كه چرا دارو را
دريافت مي كنند و چطور و براي چه مدت
بايد دارو را به مصرف برسانند و پتانسيل
اثرات نامطلوب آنها چگونه است. داروساز
بايد ارزيابي كند كه بيمار دارو را مي
پذيرد يا خير كه عموما از راه مذاكره و
گفتگو با بيماران اين امر امكان پذير
است و اگر احساس كند كه بيمار تمايلي به
مصرف دارو ندارد مي توان به او كمك كند
كه در اين مورد دكتر داروساز برنامه
تجويز دارو،  پيش بيني امكان
حوادث، تداخل دارو با غذاها و بالاخره
بيمار را از خطرات دارو آگاه مي سازد. در
برخي كشورها دكتر داروساز را در
فارماكوتراپي بيمارستان جهت بحث با
بيماران و مشورت با پزشكان در بالين
بيماران وارد مي نمايند و اگر دكتر
داروساز از نزديك بر وضعيت تجويز و جواب
بيمارن نظارت داشته باشد، ممكن است در
بهبود كيفيت زندگي آنها تاثير بگذارد.

منابع

     1. Woodard KW, Franklin RM; Treating
elderly patients. Pharmacist 1999; 24(8): HS - 7 HS - 16.

     2. Katzung BG; Basic and Clinical Phamacology.
8th ed, New York, McGraw - Hill 2001, pp: 1036 - 1043.

     3. Willcox SM, Himmelstein DH; et
al. Inappropriate drug prescribing for the common - dwelling 
elderly. JAMA, 1994; 272(4 ): 292 - 296.