روش هاي درماني انتخابي براي پسوريازيس (نکات آموزشي امتحانات بورد و رزيدنتي) - روش های درمانی انتخابی برای پسوریازیس (نکات آموزشی امتحانات بورد) نسخه متنی

روش هاي درماني انتخابي براي پسوريازيس (نکات آموزشي امتحانات بورد و رزيدنتي)

Noah S, Scheinfeld MD. JD

Maryann Mikhail BA

چكيده و مقدمه:

معرفي كيس:

يك مرد سفيد پوست جهت درمان درماتيت بر روي آرنج ها و زانوهايش كه به مدت 5 سال وجود داشته است مراجعه مي كند (شكل 1).

جاي شكل

او همچنين داراي پلاكهاي (Scaling) در روي پوست سرش است و قبلاً تحت درمان قرار نگرفته است.

او هيچ مشكل ديگري نداشته و از آرتريت شكايت ندارد.

تشخيص باليني، پسوريازيس براي او مطرح شده و پماد Clobetasol propionate همراه با اسيد ساليسيليك 5% در Petrolatum برايش تجويز شده كه بايد شبها بر روي آرنج ها و زانوهايش بمالد. همچنين پماد Calcipotriene همراه با كلوبتازول را بايد صبحها بر روي ضايعات بمالد.

براي ضايعات سرش، كف (0.12%)betamethasone روزانه يكبار همراه با شامپوي حاوي مواد زير تجويز شده است.

4% neutar, solubilized coal tar extract (1% coal tar)

سه بار در هفته شستشوي سر

او اين رژيم دارويي را در هفته اجرا نموده و از ميزان کراتوزپلاكها بسيار كاسته شد. اوهمچنين داروهاي ضايعات سرش را نيز ادامه داده و سپس پماد Calcipotriene و پماد كلوبتازول پروپيونات را هم روزانه دو بار استفاده كرد.

سه هفته بعد پلاکها بسيار نرم شده و اريتم هاي آنها بسيار كم شده بودند. به بيمار دستور داده شد كه روزهاي شنبه و يكشنبه روزي دو بار پماد كلوبتازول پروپيونات را به نواحي مبتلا بمالد و از روز دوشنبه تا جمعه روز دو بار کلسي پوترين Calcipotriene استفاده كند.

در اين مرحله ضايعات سر كاملاً محو شده و به بيمار گفته شد كه در صورت لزوم از كف بتامتازون والرات استفاده نموده و از شامپو در مواقع ضروري استفاده نمايد.

مقدمه:

نكات باليني تستي:

پسوريازيس يك بيماري پوستي مزمن، عود كننده و التهابي بوده و به عنوان بيماري مفصلي نيز به شمار مي آيد.

پسوريازيس در ايالات متحده در 1% تا 3% افراد جامعه وجود دارد. اين بيماري بر ظاهر بيمار تأثير زيادي بر كيفيت زندگي او خواهد گذاشت، پنج درصد از 20% موارد پسوريازيس جلدي با آرتريت پ سورياتيك همراه است كه مي تواند سبب ناتواني بيمار شود. از اين رو پسوريازيس به درمان جدي، موثر و متمركز نياز دارد.

شايع ترين مكانهاي ابتلا شامل پوست سر، آرنجها و زانوها (شكل 2). و ساكروم (شكل 3)و ناخنها مي باشند ولي جاهاي ديگر بدن نيز ممكن است گرفتار شوند.

شايع ترين نوع پ سوريازيس، نوع Plaquepsoriasis است.

ساير انواع پسوريازيس شكل guttate Psoriasis (شكل 4)، Pustular inverse P.، و پسوريازيس ناخن هستند.

شكل 4

زماني كه پسوريازيس در كمتر از 10% سطح بدن مشاهده مي شود، از روش درماني با داروهاي موضعي استفاده خواهد شد.

در اين مقاله از درمانهاي موضعي پسوريازيس صحبت خواهد شد. (جدول 1)

جدول 1

ک ورتيكوستروئيدهاي موضعي در پ سوريازيس

اساس درمان پسوريازيس بر كورتيكوستروئيدهاي موضعي استوار است. اين داروها سبب مهار موضعي سيستم ايمني مي شوند و قدرت تأثير آنها براساس تأثيرات منقبض كننده عروق اندازه گيري مي شود.

استروئيدهاي كلاس (1) 1000 تا 1500 بار قوي تر از استروئيدهاي كلاس (7) هستند. كورتيكوستروئيدهاي كلاس 1و2و3 به عنوان استروئيدهاي فلورينه (fluorinated) مي باشند چونكه آنها براي تقويت قدرت و نفود در پوست، داراي مواد گروه فلورين مي باشند.

عوارض جانبي شايع كورتيكوستروئيدهاي موضعي شامل آتروفي پوست، استريا، ماسكه شدن عفونت هاي موضعي پوست، هاپيوپيگمانتاسيون، تلانژكتاري، و تاكي فيلاكسي ( از دست رفتن قدرت تأثير) مي باشند.

كورتيكوستروئيدهاي ابر قدرت مي توانند به صورت موقتي و برگشت پذير سبب مهار عملكرد محور هيپوتالاموس، هيپوفيز، آدرنال (خصوصاً دربچه ها) بشوند. اين نكته در هنگام تجويز دارو به كودكان داراي اهميت ويژه است.

از كورتيكوستروئيدهاي قوي نبايد در نواحي خاص بدن استفاده نمود چونكه از لحاظ زيبايي سبب آتروفي پوست، بروز استريا و حتي زخم مي شوند.

از انواع پماد براي تنه و اندام ها و از انواع ژل براي پوست سراستفاده مي شود.

Calcipotriene

كالسي پوترين يك آنالوگ صناعي ويتامين D است وبه عنوان درمان قدم اول يا دوم مورد استفاده قرار مي گيرد.

كورتيكوستروئيدهاي كلاس 1 داراي تأثيرات سريعتري هستند.

تركيبي از كالسي پوترين و كورتكيوستروئيدها داراي تأثيرات بيشتري نسبت به استفاده انفرادي آنها است.

استفاده دراز مدت از پماد هالوبتازول Halobetasol روزانه دو بار (در تعطيلات آخر هفته) و كالسي پوترين روزانه دو بار در بقيه روزهاي هفته داراي تأثير بيشتري نسبت به استفاده از هالوبتازول و دارونما در طول روزهاي هفته بوده است.

شايعترين عارضه Calcipotriene خارش است كه در نواحي صورت و نواحي intertriginous ظاهر مي شود.

هيپركلسمي از عوارض بسيار نادر كالسي پوترين است.

Tazarotene

تازاروتن يك رتينوئيد موضعي است كه سبب طبيعي شدن روند غير طبيعي تمايز كراتينوليستها در پوست وسبب كاهش پروليفراسيون كراتينوسيتها مي شود و التهاب ضايعات پسوريازيس را كاهش مي دهد.

عارضه جانبي اصلي اين دارو تحريك موضعي پوست (شامل خارش، سوزش و اريتم وابسته به دوز در 25% از بيماران) است.

استفاده همزمان كرم mometasone furate-0.1% (كلاس 4) يا كرم fluocinonid-0.05% (كلاس II) همراه با ژل tazarvotene، به صورت روزانه يكبار سبب تقويت روند درمان و كاهش تحريك موضعي جلوي خواهد شد.

اسيد ساليسيليك

اين داروها، ارزان، بي خطر و فعال بوده ولي به عنوان درمان ضعيف پسوريازيس مطرح مي باشند كه از طريق هيدراته كردن و نرم كردن پلاكها، سطوح هيپركراتوز عمل مي نمايند. به طور مشخص مواد حاوي داروهاي كراتوليتيك (ليز كننده) ( از قبيل اسيد ساليسيليك مي توانند براي تبديل پلاكهاي خشن، پوسته پوسته و فيشوردار به پلاكهاي نرم تر و صورتي رنگ مفيد واقع شوند. اغلب از پمادهاي حاوي اسيد ساليسيليك 2% تا 10% استفاده ميکنند. ازداروهاي موضعي ديگر مي توان براي تقويت نفوذ اين داروها استفاده نمود.

نكته مهم بايد گفت كه آسپيرين (يا اسيد استيل ساليسيليك) كاملاً با اسيد ساليسيليك فرق داشته و به هيچ وجه داراي خاصيت كراتوليتيك نمي باشد.

Coal Tar

Coal Tar ماده اي ارزان قيمت و عاري از عارضه جانبي است. و مي توان آنرا براي سطح زيادي از بدن مورد استفاده قرار داده و اين دارو براي درمان پسوريازيس به عنوان يك داروي مؤثر مطرح باشد. كل تار به عنوان يك ماده ضد خارش و ضد باكتري است واز پروليفراسيون نامنظم اپيدرم و اينفليتراسيون درم (بدون ايجاد آسيب براي پوست طبيعي) جلوگيري مي كنداگر چه ممكن است سبب ايجاد لك در لباس شود.

بوي ناخوشايند و ايجاد تحريك موضعي و لك كردن لباس ها سبب محدود شدن استفاده اين ماده شده است.

در يك مطالعه مقايسه اي مشاهده شده است استفاده از كل تار (محلول 15% در كرم مايع) نسبت به Calcipotrien در يك دوره 6 هفته اي، از تأثير درماني كمتري برخوردار بوده است.

در رژيم هاي درماني اخير براي پسوريازيس، معمولاً ازتركيبات تار براي شامپوها جهت درمان پسوريازيس پوست سر استفاده مي شود.

Anthralin

آنترالين سبب كند كردن پروليفراسين سلولي و كاهش التهاب و سبب افزايش تمايز سلولي در پسوريازيس مي شود. از زمان توليد آنالوگهاي ويتامين D استفاده از آنترالين كاهش يافته، چونكه ممكن است سبب تحريك نواحي اطراف ضايعات شده و پوست يا لباسها را رنگين نمايد.

مواد جديدتر براي درمان پ سوريازيس

گزارش هاي جديد در مورد داروهاي تعديل كننده سيستم ايمني از قبيل Tacrolimus و Pimecrollimus مي توانند براي درمان پسوريازيس صورت و نواحي intertriginous مفيد باشند چون داروهاي ديگر (كالسي پوترين و تازاروتن)در اين نواحي سبب عوارض ناخواسته شده و يا سبب تحريك پوستي مي شوند. اين داروها گران بوده و هنوز مورد تأييد سازمان نظارت بر دارو و غذا FDA قرار نگرفته اند.

نتيجه گيري

درمانهاي موضعي پسوريازيس داراي كمترين عوارض جانبي بوده و در ضايعات محدود داراي موقعيت بالايي مي باشند.

داروهاي قديمي كل تار و آنترالين مقرون به صرفه بوده ولي فرمولاسيون جديدشان آنچنان كه بايد مورد استفاده قرار نمي گيرند.

تركيبي از كورتكيوستروئيدهاي موضعي و كالسي پوترين خصوصاً در نواحي Torso و اندام ها بسيار مؤثر بوده ولي قيمت آنها گران است.

روش درماني بايد براي براساس شرايط خاص هر بيمار انتخاب و تجويز شود.

Ref:

Noah Scheinfeld MD,JD

Department of Dermatology, St,Lute Roosevelt Hospital