لطفا منتظر باشید ...
مقايسه دو روش غير جراحي فيشر(استفاده از تري نيتروگليسيرين و درمان طبي معمول)
دكتر حسن نواللهي - دكتر محمد علي رجبي استاديار گروه جراحي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان استاديار گروه جراحي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان شقاق مقعد، يك زخم خطي در خلف و گاهي در قدام كانال آنال و پايين‌تر از خط دندانه‌اي مي‌باشد. فيشرهاي قدامي در زنان بيشتر ولي به طور كلي در مردان و زنان، اغلب فيشرها در خلف قرار دارند. اين بيماري با درد شديد و خونريزي خفيف موقع دفع مدفوع و سوزش پس از دفع مشخص مي‌شود(6). يبوست، اسپاسم مقعد، اسهال و اخيراً ايسكمي كوميشرهاي خلفي ( Poterior commissure ) و قدامي ( Ant. commissure ) را مسؤول ايجاد اين بيماري مي‌دانند كه با اسپاسم و هيپرتونيسيتي اسفنكتر دائمي مقعد باعث تشديد ايسكمي و زخم مي‌شود(1و19) در معاينه كلينيكي مشخصه آن تگ مركزي ( Sentinel Pile ) يا تگ خارجي همراه با پاپيلاي بزرگ داخل كانال مي‌باشد، درمان آن در فاز حاد، مسكن، ملين، آبگرم، بي حس كننده موضعي است، درمان جراحي آن اسفنگتروتومي لترال، ديلاتاسيون و يا هر دو مورد است (2و1). هر دو روش داراي عوارض زودرس و ديررس كه شامل: خونريزي، عفونت، عود، تنگي، بي‌اختياري گاز و مدفوع به درجات مختلف شده(5-3) و در 10 درصد از بيماران يكي يا چند عارضه چون بيماريهاي چرگي آنوركتال، يا تنگي آنال گسترش مي‌يابد(6). با توجه به عوارض ناشي از عمل جراحي و عدم پاسخ كافي به درمان طبي فيشر مي‌توان از پماد تري نيتروگليسيرين ( G.T.N ) به عنوان يك داروي كمكي استفاده نمود. پماد G.T.N توسط متابوليسم سلولها توليد نيتريك اكسايد مي‌كند(14) و نيتريك اكسايد حاصل به عنوان نوروترانسميتر بازدارنده، باعث شل شدن اسفنكتر داخلي شده كه حاصل آن اسفنكتروتومي دارويي موقت مي‌باشد(13). استفاده از توكسين بوتيلين نيز اسفنكتروتومي دارويي ايجاد مي‌نمايد(12و15) و باعث بهبود جريان خون آنودرم شده و در نتيجه به برطرف شدن درد و ايسكمي و در نهايت التيام زودرس زخم فيشر مي گردد(16). كاربرد G .T.N در بعضي بيماران با سردرد شديد و هيپوتاسيون ارتواستاتيك همراه است(10و11). در صورت ادامه اين عوارض، ناگزير به قطع دارو و كاربرد توكسين بوتولين ( Botutinus Toxin ) براي درمان و يا جراحي مي‌باشد(14-12). پيدا كردن روش درمان طبي با كمترين عوارض و بيشترين اثر مد نظر اين تحقيق بود و در اين راستا نتايج اضافه‌كردن G.T.N به روش درماني مورد بررسي قرار گرفته است.مواد و روشها
اين مطالعه، به روش پرسپكتيو بر روي 367 بيمار به مدت 18 ماه بود. بيماراني كه به كلينيك خصوصي مراجعه كرده و تحت درمان قرار گرفته‌اند. مبتلا به شقاق مقعد و عموماً ساكن شهر اصفهان و گاهي هم شهرستان‌هاي اطراف بوده‌ند، مورد بررسي قرار گرفتند كه بيش از 23 آنان فيشر در خلف داشتند به دو گروه تقسيم گرديدند. و شرايط درماني دو گروه يكسان بوده بجز گروه مورد مطالعه كه GTN به روش درماني آنها اضافه شد. اين بيماران با پيش شرط نداشتن بيماري قلبي - عروقي، حامله نبودن خانمها، نداشتن بيماري بدخيم و يا التهابي روده انتخاب شدند. به آنها توضيح داده شد كه درمانشان غيرجراحي است و امكان بهبودي و يا عدم بهبودي وجود دارد. بيماران به دو گروه A و B تقسيم شدند. گروه A با درمان رايج، شامل: ملين، مسكن و بي‌حس كنندة موضعي همراه با روزي سه مرتبه حمام آب گرم مداوا شدند و براي بيماران گروه B ، داروهاي «ملين، مسكن،بي‌حس كننده موضعي به اضافه نيتروگليسيرين 2/0 درصد موضعي كه از مخلوط كردن بي‌حس كننده موضعي (ليدوكائين رايج در بازار ايران) و نيتروگليسيرين دو درصد ( Nitro 2% Ointment ) ساخت ( Orion Corporation, Finland ) نسبت ده به يك به دست مي‌آمد، تجويز شد. بيماران گروه B ، روزي دو مرتبه از مخلوط فوق‌الذكر و هر بار به مقدار يك گرم را روي آنودرم مي‌ماليدند. بيماران پس از معاينه و يادداشت وضعيت مزمن يا حاد بودن، وجود يا عدم وجود درد، ترميم محل زخم قايقي، هر هفته مراجعه مي‌كردند و معاينه مي‌شدند و بهبود يا عدم بهبود آنها يادداشت مي‌شد. بيماران بهبود يافته تا چهارماه براي عود و يا عارضه پيگيري شدند و بيماران بهبود نيافته با روش جراحي درمان شدند كه بررسي آن در اين طرح مورد نظر نبوده است. معيار حذف نمونه‌ها از مطالعه، ترك درمان يا بروز عوارضي، نظير: سردرد شديد، هيپوتانسيون ارتواستاتيك و عدم تحمل دارو بوده است.نتايج
از تعداد 367 بيمار مورد مطالعه، (7/50 درصد) 186 نفر را مرد و (33/49 درصد) 181 نفر را زن تشكيل مي‌دادند كه از اين تعداد 91 زن و 93 مرد در گروه A و 90 زن و 93 مرد در گروه B بودند. در گروه A ، 62 نفر از بيماران به فيشر مزمن و 122 نفر به فيشر حاد و در گروه B هم، 59 نفر به فيشر مزمن، 124 نفر به فيشر حاد مبتلا بوده‌اند. به طور متوسط، بيماران مورد مطالعه در اين پژوهش، در دهة چهارم زندگي قرار داشتند. پس از چهارده روز درمان، در گروه B كه تركيب دارويي همراه با نيتروگليسيرين را مصرف مي‌كرده‌اند، جمعاً (71 درصد) 128 نفر بهبودي داشتند كه (5/97 درصد) 121 نفر افراد با شقاق حاد و (12 درصد) 7 نفر افراد با شقاق مزمن بهبود يافتند، در صورتي كه در همين مدت، هيچ گونه بهبودي در افراد گروه A (گروه بدون درمان با نيتروگليسيرين) مشاهده نشد. امّا درد كه در هر دو گروه جدول 1. ميزان بهبودي بيماران با دو روش درماني گروه A گروه B * حاد مزمن حاد مزمن مدت پيگيري(122 نفر)
(62 نفر)
(124 نفر)
(59 نفر) پس از 2 هفته
0
0
(5/97%)
12
1
(12%)7 پس از 4 هفته (50%)61 (3/19%)12 (9/91 %)114 (63%)37 * گروه B تركيب دارويي همراه با نيتروگليسيرين مصرف مي‌كردند. فروكش كرده بود. پس از چهار هفته درمان، در گروه B تعداد مراجعه كنندگاني كه بهبودي كامل يافته بودند به (80 درصد) 146 نفر رسيد كه از اين تعداد (63 درصد) 37 نفر از افراد با شقاق مزمن و (9/91 درصد) 114 نفر از افراد با شقاق حاد بودند. در همين مدت گروه A ، (40 درصد) 74 نفر بهبودي مشاهده شد، كه (3/19 درصد) 12 نفر از افراد با شقاق مزمن و (50 درصد) 61 نفر از افراد با شقاق حاد، بهبودي يافتند (جدول 1). بيماران بهبود يافته هر دو گروه تا چهارماه پيگيري مي‌شدند. پس از گذشت چهار هفته، در گروه B كه تري‌نيتروگليسيرين مصرف كرده بودند، (7/2 درصد) 5 عود وجود داشت. در گروه A نيز بيماري در (8/3 درصد) 7 بيمار عود كرد. در گروه B )09/1 درصد) 2 بيمار يكي به علت سردرد شديد و غيرقابل تحمل ناشي از نيتروگليسيرين، درمان را ترك كرده بود و در ديگري به علت هيپوتانسيون ارتواستاتيك، درمان او قطع گرديد. شايان ذكر است (20 درصد) 36 نفر از بيماران گروه B نيز سردردي قابل تحمل داشته‌اند كه بيش از چند روز ادامه نداشت در صورتي كه در گروه A اين عوارض ظاهر نشد.
