بیشترتوضیحاتافزودن یادداشت جدید
ندازه گيري ميزان دز دريافتي تخمدانها در بيماران تحت درمان با راديواكتيو
ندازه گيري ميزان دز دريافتي تخمدانها در بيماران تحت درمان با راديواكتيو
دكتر محمدباقر توكلي
دانشيار گروه فيزيك و مهندسي پزشكي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهانStewart در سال 1956 مي‌باشد(3). وي اين نتايج را با توجه به مطالعاتي كه در سالهاي بين 1953 تا 1955 بر روي كودكاني كه در اثر بيماري سرطان در انگلستان و ولز در سنين قبل از ده سالگي مردند و مادرانشان تحت آزمايشهاي راديولوژيكي قرار گرفته بودند، به دست آورد. او دريافت كه ريسك سرطان در كودكاني كه مادرانشان موقع بارداري مورد آزمايش راديولوژيكي واقع شده بودند، تا سن قبلي از ده سالگي، دو برابر كودكاني است كه چنين وضعيتي را نداشتند.McMahonنيز نتايج مشابهي را از مطالعات خود كه بر روي كودكان شمال آمريكا انجام داده بود، ارائه كرد(4). در مطالعه ديگري كه تحت عنوان غربالگري آكسفورد شناخته شده است OSCC ( Oxford Survey of Childhood Cancers ) و در آن مطالعه بر روي كودكاني كه تا سن شانزده سالگي در اثر سرطان در انگلستان مرده‌اند صورت پذيرفت، دريافتند كه با افزايش مدت مطالعه، تعداد كودكاني كه در اثر تابش مادرانشان در دوران بارداري مردند، كاهش يافته است(5). Kno با مرور اين مطالعه دريافت كه حداكثر مرگ كودكان، در سنين بين 4 تا 7 سالگي مي‌باشد(6). نتايج روي حيوانات نيز مؤيد اين مطلب است كه افزايش دز تابشي در دوران بارداري موجب افزايش ريسك سرطان نوزادان مي‌شود(7و8). مطالعات مربوط به Monson و Bithell نشان دادند كه ريسك سرطانهاي با توده‌هاي جامد و خون تقريباً يكسان است (9و10) در حالي كه مطالعات مربوط به نوزادان ژاپني كه والدين آنها مورد تابش حاصل از بمب اتمي قرار گرفتند، بيانگر آن است كه تنها سرطانهاي ايجاد شده، از نوع سرطان خون مي‌باشد(11و12). آزمايشهاي با راديو داروها علاوه بر ريسك و خطر براي بيمار، براي همراهان و اطرافيان نيز مي‌تواند خسارت‌زا باشد. در اين صورت لازم است توجه مادراني كه داراي فرزندان شيرخوار هستند و يا كساني كه در مجاورت با او بسر مي‌برند را به اين موضوع جلب نمود.تخمين دز ارگانهاي مختلف در روشهاي پزشكي هسته‌اي از آن جهت كه تعيين كننده مقدار دز مصرفي است، بسيار مهم مي‌باشد. در اين خصوص روشهاي تئوريكي مختلفي ارائه شده است، از آن جمله، پروتكل MIRD ( Medical Internal Radiation Dose Commitee ) است كه توسط انجمن متخصصين پزشكي هسته‌اي آمريكا ارائه شده است(13). براساس اظهارات NRPB تابش به جنين در خلال ده روز اوّل بارداري به جز زماني كه دز دريافتي تا حد چند ده ميلي‌گري باشد، خطري در پي نخواهد داشت(14). بنابراين، NRPB توصيه نموده است كه با توجه به خطرات حاصل از بكارگيري اين گونه پروسيجرها، در دوران بارداري بايستي پرهيز شود.ARSAC ( Substrance Radioactive of AdministrationCommittee Advisory ) توصيه مي‌نمايد بيماران زن پس از اعمال اين روشها، حداقل براي دوره مشخصي كه توسط اين سازمان ارائه شده است از مقاربتهايي كه منجر به بارداري مي‌شود، خودداري نمايند(15). مطالعات به عمل آمده بر روي زنان بيمار تحت آزمايشهاي راديوايزوتوپ به منظور بررسي تأثير بر روي تخمدانها و بالتبع كودكان حاصل از اين زنان، بسيار محدود مي‌باشد. اگر چه بعضي مطالعات تأثيرات طولاني مدت را انكار نموده‌اند(16و17)، ليكن نياز به بررسيهاي بيشتر ضروري مي‌باشد.اين مطالعه با هدف تعيين مقدار دز تخمدانها در زنان بيمار تحت درمان با يد راديواكتيو مي‌باشد. تعيين ميزان دز دريافتي مي‌تواند راهنماي خوبي براي توصيه‌هاي بعدي باشد.روشهاتعداد 58 نفر از زناني كه به ترتيب از تاريخ شروع مطالعه به بخش گاماكمراي بيمارستان سيدالشهدا براي درمان سرطان تيروئيد به طريقه يد درماني مراجعه نموده‌اند، انتخاب و سپس با استفاده از روش دزيمتري با TLD ميزان دز دريافتي تخمدانهاي آنها در مدت قرنطيه (72 ساعت) اندازه گيري گرديد(18).
با پيشرفت زمان، كاربرد داروهاي راديواكتيو چه در امر درمان و چه در تشخيص رو به گسترش مي‌باشد. همراه با اين پيشرفت، نگراني در مورد خطرات حاصل از تابشهاي مواد راديواكتيو براي بيماران و همچنين ديگر افراد و به ويژه فرزندان حاصل از بيماران تحت تابش اين مواد نيز، رو به افزايش است. افزايش كاربرد اين مواد علاوه بر تابش به بيماران، موجب افزايش تابش به عموم مردم مي‌شود و اين در حاليست كه برآوردهاي اخير سازمان‌هاي بين‌المللي در مقايسه با قبل، احتمال ريسك بيشتري را نشان مي‌دهد و به دين لحاظ حد تابشهاي شغلي را كاهش داده‌اند (1و2). شواهد مربوط به سرطانزايي اشعه‌هاي يونيزان بسيار زياد مي‌باشد.
از اوّلين گزارشهايي كه اين موضوع را مورد تأييد قرار داده است مربوط به گزارش
نتايجضرايب كاليبراسيون و ميزان دز زمينه مربوط به هر يك از كانالهاي اندازه‌گيري، با استفاده از كارتهاي كاليبراسيون به دست آورده شد. پس از اعمال اين پارامترها، در برنامه كامپيوتري دز ذخيره شده در هر يك از آشكارسازهاي مربوط به هر يك از بيماران، توسط دستگاه قرائت ( TLD Reader ) اندازه‌گيري گرديد. همان گونه كه قبلاً ذكر شد، هر يك از كارتها حاوي دو آشكارساز بودند. بنابراين، دز هر يك از بيماران توسط دو آشكارساز اندازه‌گيري گرديد. حداكثر تفاوت دز اندازه‌گيري شده بين دو آشكارساز هر بيمار 18درصد بوده است. به منظور تعيين دز هر بيمار، متوسط مقدار اندازه‌گيري شده توسط دو آشكارساز به عنوان دز هر بيمار در نظر گرفته شد.مقدار ماده راديواكتيو مصرف شده براي هر بيمار بين 100 تا 300 ميلي‌كوري مي‌باشد. به منظور مقايسه ميزان دز دريافتي بين بيماران، مقدار دز دريافتي به ازاء هر ميلي‌كوري داروي مصرف شده محاسبه و ملاك بررسي قرار گرفت. مقادير حاصل در جدول 1 ارائه گرديده است.در اين جدول مقدار ميانگين دز دريافتي مربوط به بيماران زير 45 سال و بالاي 45 سال بطور مجزا همراه با تعداد بيماران در هر گروه سني و انحراف معيار مربوط به آنها ارائه شده است. دز دريافتي در گروه سني زير 45 سال به ازاء هر ميلي‌كوري داروي مصرفي 8/1 3/4 ميلي‌راد و در گروه سني بالاي 45 سال 1/2 9/3 ميلي‌راد به دست آمده است. جدول 1. توزيع سني بيماران، متوسط دز دريافتي به ازاء هر ميلي‌كوري بر حسب ميلي‌راد.
ريسك ژنتيكي حاصل از مصرف يك ميلي‌كوري يد-131
ريسك سرطان كشنده حاصل از مصرف يك ميلي‌كوري يد-131
بحثهمان گونه كه از نتايج مشاهده مي‌شود، متوسط دز دريافتي به ازاء هر ميلي‌كوري I 131 استفاده شده براي بيماران زن زير 45 سال، برابر 8/1 3/4 ميلي‌راد و در سنين بالاتر 1/2 9/3 ميلي‌راد به دست آمد. با استفاده از روش آماري T-test و مقايسه ميانگين دو مقدار حاصل براي دو گروه سني، تفاوت معني‌داري بين دو مقدار ميانگين به دست نيامد (05/0 P> ). به عبارت ديگر، تفاوتي بين دز دريافتي به ازاء هر ميلي‌كوري داروي مصرفي در گروههاي سني مختلف وجود ندارد. تفاوت حاصل مي‌تواند زاييده عوامل متعددي، به ويژه نحوه دفع و تخليه ادرار بيماران باشد. هر چه تكرار ادار بيشتر و سريعتر باشد، دفع راديواكتيو تخليه شده در مثانه بطور مؤثرتر صورت پذيرفته و بنابراين، دز تخمدانها نيز كمتر خواهد بود.نيمه عمر بيولوژيكي I 131 در بدن انسان حدوداً 15 روز است. اين موضوع بدين معني است كه 15 روز پس از ورود ماده راديواكتيو I 131 نصف آن از بدن تخليه مي‌شود. مدت زمان اندازه گيري دز دريافتي تخمدانها در اين مطالعه سه روز بوده است. از طريق محاسبه مي‌توان ميزان دز دريافتي كلي به ازاء هر ميلي‌كوري را به دست آورد. اين مقدار تا دفع تقريباً كامل ماده راديواكتيو از بدن در گروه سني اوّل 25 ميلي‌راد و در گروه سني دوم 23 ميلي‌راد مي‌باشد.ميزان دز محاسبه شده با روش توضيح داده شده در اين تحقيق منحصراً مربوط به پرتوهاي گاماي ساطع شده از راديو داروي مصرف شده به وسيله بيمار است. لازم به ذكر است اگر چه اندازه‌گيري پرتوهاي گاما دقيقاً دز مربوط به تخمدانها نيست بلكه مربوط به سطح پوست بدن بر روي تخمدانهاست ليكن اين تقريب تغيير چنداني در ميزان دز جذبي تخمدانها ايجاد نمي‌نمايد زيرا عمق تخمدانها در بدن از سطح پوست در حدي نيست كه موجب خطاي قابل ذكري شود. تضعيف پرتوهاي گاماي I 131 با انرژي kev 364 به ازاء هر سانتيمتر بافت‌نرم است، در صورتي كه ميزان دز واقعي دريافتي را بخواهيم، بايستي دقت نمود كه I 131 علاوه بر پرتو گاما، پرتو بتا نيز ايجاد مي‌نمايد.دياگرام واپاشي I 131 بسيار پيچيده است، ليكن در 2/87 درصد از حالات واپاشي از طريق تابش يك فوتون گاما با انرژي Kev 364 و يك ذره بتا با انرژي Kev 608 (مجموعاً Kev 976) صورت مي‌پذيرد. بنابراين، دز دريافتي تخمدانها مجموع دز حاصل از پرتو گاما و بتا مي‌باشد.دز تابشي پرتوهاي حاصل از واپاشي واپاشي I 131 با توجه به عمق نفوذ آنها كه حدود سه ميلي‌متر است، قابل اندازه‌گيري نمي‌باشد. لازم به ذكر است تنها آن بخش از تابشهاي بتا مي‌تواند موجب افزايش دز تخمدانها شود كه ماده راديواكتيو در اين ارگان وارد شده يا در مجاورت آن باشد. در صورتي كه بخواهيم ميزان دز مربوط به تابش بتا را نيز در نظر بگيريم، لازم است با استفاده از روش ارائه شده توسط MIRD (13) يا با كاشت TLD در داخل بافت مربوطه (تخمدانها) اينكار را انجام دهيم. در اين تحقيق تنها دز مربوط به تابشهاي گاما در نظر گرفته شده است و فرض شد ميزان دز مربوط به بتا با توجه به آن كه منحصراً مربوط به مقدار ماده راديواكتيوي است كه به داخل تخمدانها از طريق جريان خون و متابوليسم منتقل شده است كه در مقايسه با تابش گاما زياد نمي‌باشد.ريسك مزمن حاصل از تابشهاي يونيزان، سرطان و اثرات ژنتيكي مي‌باشد. تابشهاي يونيزان گاما كه در اثر واپاشي I 131 حاصل مي‌شود نيز، همچون ديگر انواع پرتوهاي يونيزان مي‌تواند موجب سرطان تخمدان بيمار مورد درمان شود و همچنين مي‌تواند موجب تأثير روي تخمكها گردد. بالتبع در صورتي كه تخمكهاي تابش يافته كه تحت تأثير اشعه گاما واقع شده‌اند منجر به جنين شود، مي‌تواند موجب اختلالهاي ژنتيكي در نوزاد حاصل از اين تخمكها گردد. با در نظر گرفتن نتايج اين مطالعه، مي‌توان احتمال ريسك سرطان و همچنين ارزيابي اثرات ژنتيكي حاصل از ميزان پرتو گاماي اندازه‌گيري شده در اين تحقيق را به دست آورد.ICRP ريسك حاصل از تابش به يك عضو يا ارگان برحسب دز معادل ( Dose equivalent ) را براي اثرات ژنتيكي 1- SV 2- 10*3/1، براي سرطانهاي كشنده 1- SV 2- 10*5 و براي سرطانهاي غير كشنده 1- SV 2- 10*1 ارائه نموده است (جمع كل 1- SV 2- 10*5/7)(1و2). اين مقادير بدين معني است كه در صورت دريافت mSV 1 تابش توسط جامعه‌اي، يك در 77000 نفر مبتلا به اثرات ژنتيكي، يك در 20000 نفر مبتلا به سرطانهاي كشنده و يك در 000/100 نفر مبتلا به سرطانهاي غير كشنده مي‌شوند. همان گونه كه در اين آزمايش مشخص گرديد، ميزان دز دريافتي به تخمدانها در اثر mCi 1 ماده راديواكتبو I 131 پس از دو نيمه عمر بيولوژيكي حدود mRad 15 مي‌باشد (با فرض 3/4 ميلي‌رنتگن پس از سه روز) در صورتي كه فاكتور كيفيت ( Q ) براي اشعه گاما حاصل از I 131 برابر يك فرض شود، دز معادل از اين پرتو به ازاء هر ميلي‌كوري برابر با mSV 15/0 خواهد بود.با در نظر گرفتن اين مفروضات و فاكتورهاي ريسك ارائه شده توسط ICRP ، ميزان ريسك حاصل از مصرف هر ميلي‌كوري I 131 بوسيله بيمار عبارتست از:6- 10*95/1=15/0* 3- 10* 2- 10*3/15- 10*75/=15/0* 3- 10* 2- 10*5توضيحات بالا بيانگر آن است كه به ازاء مصرف هر ميلي‌كوري توسط 512820 بيمار زن كه داراي قابليت بارداري هستند، در فرزندان يكي از آنها ناهنجاري ژنتيكي اتفاق خواهد افتاد و همچنين از هر 333/133 نفر، يك نفر به بيماري سرطان كشنده مبتلا خواهد شد.ريسك محاسبه شده در بالا مربوط به وقتي است كه بيمار تنها يك ميلي‌كوري I 131 دريافت نمايد. باتوجه به اين كه ريسك بيماري با مقدار دز دريافتي در ساده‌ترين حالت داراي رابطه خطي است، بنابراين، با افزايش مقدار ماده راديواكتيو دريافتي به همان نسبت وقوع بيماري نيز افزايش مي‌يابد.قدردانيبا تشكر از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي اصفهان بخاطر حمايت مالي كه از اين تحقيق نمودند. همچنين از سركار خانم دكتر شاهي و آقاي توازهي كه كمكهاي زيادي براي انجام اين طرح نمودند، كمال سپاسگزاري را مي‌نمايم.
References
1- ICRP, Recommendations of the International Commission on Redioligical Protection, ICRP Publication 60 Oxford: Pergamon Press, 1991.
2- National Radiological Protection Board, Occupational, Public and Medical Exposure Documents of the NRPB 4(2), London: HMSO, 1993.
3- Stewart A. Webb J. Giles D. Hewitt D, Malignant Disease in Childhood and Diagnostic Irradiation in Utero, Lancet 2: 447; 1956.
4- MacMahon B, Prenatal X-ray Exposure and Childhood Cancer, J. Nath Cancer Inst, 28: 1173-91; 1962.
5- Gilman EA. Stewart AM. Knox EG. Kneale GW, Trends in obstetric radigraphy, J. Radiol, Prot, 9: 93-101; 1989.
6- Knox EG. Stewart AM. Kneale GW. Gilman EA, Prenatal
بيشتر از 45 سال 17 1/2 9/3كمتر از 45 سال 41 8/1 3/4گروه سني تعداد mRadmCiاطلاعات به دست آمده در نرم‌افزار SPSS با روش آماري T-test بررسي شد.كليه آشكار سازها كه براي آزمايش، كاليبراسيون و تعيين حساسيت بكار رفتند، قبل از انتقال به محل بيمارستان، براي حذف دز ذخيره شده در آنها، با شرايط كاملاً يكسان، به وسيله كورة Carbolite با شرايطي كه در دستورالعمل ارائه شده توسط شركت سازنده آنها مشخص شده، تخليه گرديدند. سپس TLD ها به محل بيمارستان منتقل و در ظرف مناسبي نگهداري گرديد. TLD هاي مورد استفاده براي كاليبراسيون و تعيين حساسيت در طول آزمايش در محل بيمارستان، در شرايط مشابه با TLD هاي مورد استفاده براي نصب به بيمار واقع گرديدند. پس از اتمام اندازه گيريها، كليه TLD ها به محل قرائت (محل دستگاه TLD Reader ) براي كاليبره نمودن دستگاه و اندازه‌گيريها منتقل گرديد. پس از كاليبره نمودن دستگاه، انجام تست حساسيت و اعتماد از مقدار اندازه گيري، آشكار سازهاي مورد استفاده براي بيماران توسط دستگاه مورد بررسي و دز ذخيره شده در آنها كه همان دز دريافتي بيماران بوده است، اندازه‌گيري گرديد. تعداد بيماران داراي سن كمتر از چهل و پنج سال 41 نفر و بالاتر از چهل و پنج سال 17 نفر بودند. در اين مطالعه دزيمتري با استفاده از دو TLD كه به شكل ديسك‌هاي دايره‌اي هستند و در كارتهاي مخصوص نصب و مجموعاً در يك بج پلاستيكي قرار مي‌گيرد، انجام گرديد. ديسكها در محل تخمدانها نصب بوده و بدين طريق دز دريافتي تخمدانهاي بيمار اندازه‌گيري گرديد. موقع ترخيص بيمار TLD هاي مربوط به ايشان در يك پلاستيك مجزاي علامت گذاري شده قرار داده شده و در ظرف معيني تا موقع خواندن نگهداري گرديد. به منظور كاليبره نمودن دستگاه TLDReader از تعداد 27 عدد TLD استفاده شد. تعداد دو عدد نيز براي تعيين حساسيت استفاده گرديد.
7- Morin M. Boncorps J. Masse R, Elude experinatale des effects biolgiques dune irradiation gamma pendant less perciodes intra-utoine et post-natale chez lerat, Radioprotection, 24: 109-21; 1989.
8- Morin M. Masse R. Lafuno I, Role de lage au moment de L, irradiation sur L, Induction des tumeurs, CR Acad Sci Paris, 312(2): 29-34; 1991.
9- Monson RR. McMahon B, Prenatal X-ray exposure and cancer in children. In: Radiation carcnogenesis, Epidemiology and biolgical significance, NewYork: Ravan press, pp: 97-105; 1984.
10- Bithell JF. Stewart AM, Pre-natal irradiation and childhood malignance: A review of British data from Oxford Survey, Br J Cancer, 31: 271-87; 1975.
11- Jablon S. Tachikawak Belsky JL. Steer A, Cancer in Japanese exposed as children to atomic bombs, Lancet, 1: 927-32; 1971.
12- Yoshimoto Y. Soda M. Schull WJ. Mabuchi K, Studies of children in utero during atomic bomb detonations, In: Radiation and Society, Washington DC: American Chemical Society, pp:
133-45; 1995.
13- Loevinger R. Budinger TF. Watson EE, MIRD primer for absorbed dose calculations, New York: Society of Nuclear Medicine, 1989.
14- National Radiological Protection Board, Statement on diagonstic medical exposures to ionising radiation during pregnancy, documents of the NRPB 4(4): London: HMSO, 1993.
15- Administration of Radioactive Substance Advisory Committee, Notes for guidance on the administration of radiactive substances to persons for purposes of diagnosis treatment research. London: Department of Health, 1993.
16- Safa AM. Schumaker OP. Rodriguez Antunez A, Long term follow-up in children and adolascents treated with radioactive Iodine ) 131 I) for hyper thyroidism, New Engl J Med, 292: 167-71; 1975.
17- Dattorini ME. Lomusio G. Mazzucchelli L, Assessment of female fertility and carcinogenesis after Iodine-131 therapy of differentiated thyroid cancer J Nucl Med, 36: 21-7; 1995.
18- Kron T, Read out of thermoluminesence dosimetry chips using contact planchet heater, Sciences in Medicine, 16: 137-142; 1993.
لطفا منتظر باشید ...
